Лучевая терапия. Методы лучевой терапии Чем отличается радикальная лучевая терапия от паллиативной

Лучевая терапия: что это такое и каковы последствия – вопрос, который интересует людей, столкнувшихся с онкологическими проблемами.

Лучевая терапия в онкологии стала достаточно эффективным средством в борьбе за жизнь человека и широко используется по всему миру. Медицинские центры, оказывающие подобные услуги, высоко оцениваются специалистами. Осуществляется лучевая терапия в Москве и других городах России. Зачастую эта технология позволяет полностью устранить злокачественную опухоль, а в тяжелых формах болезни – продлить жизнь больному.

В чем заключается сущность технологии

Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.

Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.

Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях. Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей.

Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.

Особенности осуществления лечения

Основным источником направленного потока частиц для выполнения медицинских задач является линейный ускоритель – лучевая терапия осуществляется при наличии соответствующего оборудования. Технология лечения предусматривает неподвижное расположение больного в лежачем положении и плавное перемещение источника луча вдоль размеченного очага поражения. Такая методика позволяет направить поток элементарных частиц под разным углом и с разной радиационной дозой, при этом все перемещения источника контролирует компьютер по заданной программе.

Режим облучения, схема терапии и продолжительность курса зависит от вида, локализации и стадии злокачественного новообразования. Как правило, курсовое лечение длится 2-4 недели с проведением процедуры 3-5 дней в неделю. Продолжительность самого сеанса облучения составляет 12-25 минут. В некоторых случаях назначается одноразовое воздействие для купирования боли или иных проявлений запущенного рака.

По способу подачи луча на пораженные ткани различается поверхностное (дистанционное) и внутритканевое (контактное) воздействие. Дистанционное облучение заключается в размещении источников луча на поверхности тела. Поток частиц в этом случае вынужден проходить слой здоровых клеток и только после этого фокусироваться на злокачественных образованиях. С учетом этого при использовании этого способа возникают различные побочные эффекты, но, несмотря на это, он является наиболее распространенным.

Контактный метод основан на введении источника внутрь организма, именно в зону очага поражения. В этом варианте используются устройства в виде иглы, проволоки, капсулы. Они могут вводиться только на время процедуры или имплантироваться на длительный срок. При контактном способе воздействия обеспечивается направленный строго на опухоль луч, что снижает влияние на здоровые клетки. Однако по степени травматичности он превосходит поверхностный метод, а также требует специального оборудования.

Какие разновидности лучей можно использовать

В зависимости от задачи, которая ставится перед лучевой терапией, могут использоваться различные типы ионизирующего излучения:

1. Альфа-излучение. Помимо потока альфа-частиц, получаемых в линейном ускорителе, используются различные методики, основанные на введении изотопов, которые могут достаточно просто и быстро выводиться из организма. Наиболее широкое применение находят радон и продукты торона, имеющие непродолжительный период жизни. Среди различных методик выделяются следующие: радоновые ванны, употребление воды с изотопами радона, микроклизмы, вдыхание аэрозолей с насыщением изотопами, применение повязок с радиоактивной пропиткой. Находят использования мази и растворы на основе тория. Эти методы лечения используются при лечении сердечно-сосудистых, неврогенных и эндокринных патологий. Противопоказаны при туберкулезе и для беременных женщин.

2. Бета-излучение. Для получения направленного потока бета-частиц применяются соответствующие изотопы, например, изотопы иттрия, фосфора, таллия. Источники бета-излучения эффективны при контактном методе воздействия (внутритканевый или внутриполостной вариант), а также при наложении радиоактивных аппликаций. Так аппликаторы можно использовать при капиллярных ангиомах и ряде болезней глаз. Для контактного воздействия на злокачественные образования применяются коллоидные растворы на основе радиоактивных изотопов серебра, золота и иттрия, а также стержни длиной до 5 мм из этих изотопов. Наиболее широкое применение такой метод находит при лечении онкологии в брюшной полости и плевре.

3. Гамма-излучение. Данный вид лучевой терапии может основываться как на контактном методе, так и на дистанционном способе. Кроме того, применяется вариант интенсивного излучения: так называемый, гамма-нож. Источником гамма-частиц становится изотоп кобальта.

4. Рентгеновское излучение. Для осуществления терапевтического воздействия предназначаются источники рентгеновских лучей мощностью от 12 до 220 кэВ. Соответственно, с увеличением мощности излучателя повышается глубина проникновения лучей внутрь тканей. Рентгеновские источники с энергией 12- 55 кэВ нацелены на работу с небольших расстояний (до 8 см), а лечение охватывает поверхностные кожные и слизистые слои. Дальняя дистанционная терапия (расстояние до 65 см) осуществляется при увеличении мощности до 150 -220 кэВ. Дистанционное воздействие средней мощности предназначается, как правило, для патологий, не связанных с онкологией.

5. Нейтронное излучение. Способ осуществляется с применением специальных нейтронных источников. Особенностью такого излучения является способность соединяться с атомными ядрами и последующим испусканием квантов, оказывающих биологическое воздействие. Нейтронная терапия может также применяться в виде дистанционного и контактного воздействия. Такая технология считается наиболее перспективной при лечении обширных опухолей головы, шеи, слюнных желез, саркомы, опухолей с активным метастазированием.

6. Протонное излучение. Этот вариант основывается на дистанционном воздействии протонов с энергией до 800 МэВ (для чего применяются синхрофазотроны). Поток протонов имеет уникальную градацию дозы по глубине проникновения. Такая терапия позволяет лечить очаги очень малых размеров, что важно в офтальмологической онкологии и нейрохирургии.

7. Пи-мезонная технология. Этот метод является последним достижением медицины. Он основан на излучении отрицательно заряженных пи-мезонов, вырабатываемых на уникальном оборудовании. Данный способ пока освоен только в нескольких наиболее развитых странах.

Чем грозит лучевое воздействие

Лучевая терапия, особенно её дистанционная форма, приводит к ряду побочных эффектов, которые с учетом опасности основной болезни воспринимаются как неизбежное, но небольшое зло. Выделяются следующие характерные последствия лучевой терапии при раке:

1. При работах с головой и в шейной зоне: вызывает чувство тяжести в голове, выпадение волосяного покрова, проблемы со слухом.
2. Процедуры на лица и в шейной зоне: сухость в полости рта, дискомфорт в горле, болевые признаки при глотательных движениях, потеря аппетита, хрипота в голосе.
3. Мероприятие на органах грудной области: кашель сухого типа, одышка, мышечные боли и болевые симптомы при глотательных движениях.
4. Лечение в области молочной железы: опухание и болевые признаки в железе, кожные раздражения, мышечные боли, кашель, проблемы в горле.
5. Процедуры на органах, относящихся к брюшной полости: похудение, тошнота, рвота, диарея, болевой синдром в брюшной зоне, потеря аппетита.
6. Обработка органов малого таза: диарея, нарушение мочеиспускания, сухость влагалища, влагалищные выделения, болевые ощущения в прямой кишке, потеря аппетита.

Что следует учитывать во время курса лечения

Как правило, при проведении лучевого воздействия в зоне контакта с излучателем наблюдаются кожные нарушения: сухость, шелушение, покраснение, зуд, сыпь в виде мелких папул. Для устранения этого явления рекомендуются наружные средства, например, аэрозоль Пантенол. Многие реакции организма становятся менее выраженными при оптимизации питания. Рекомендуется исключить из рациона острые приправы, соления, кислую и грубую еду. Следует сделать упор на пище, готовящейся на паровой основе, вареной еде, измельченных или протертых ингредиентах.

Режим питания следует установить частым и дробным (небольшими дозами). Надо повысить потребление жидкости. Для снижения проявлений проблем в горле можно употреблять отвар ромашки, календулы, мяты; закапывать в носовые пазухи облепиховое масло, употреблять натощак растительное масло (1-2 ложки).

Во время прохождения курса лучевой терапии рекомендуется надевать одежду свободного покроя, что исключит механическое воздействие на участок установки источника облучения и натирание кожного покрова. Нижнее белье лучше всего выбирать из натуральных тканей — лен или хлопок. Не следует пользоваться русской баней и сауной, а при купании вода должна иметь комфортную температуру. Поберечься стоит и от длительного воздействия прямых солнечных лучей.

Что дает лучевая терапия

Конечно, лучевая терапия не может гарантировать излечения онкологии. Однако своевременное применение её методов позволяет получить значительный положительный результат. С учетом, что облучение приводит к снижению уровня лейкоцитов в крови, нередко у людей возникает вопрос, можно ли после лучевой терапии получить очаги вторичных опухолей. Такие явления являются крайне редкими. Реальный риск вторичной онкологии возникает через 18-22 года после облучения. В целом, лучевая терапия позволяет избавить онкологического больного от очень сильных болей в запущенных стадиях; снизить риск метастазирования; уничтожить остаточные аномальные клетки после хирургического вмешательства; реально побороть болезнь в начальной стадии.

Лучевая терапия считается одним из важнейших способов борьбы с раком. Современные технологии широко применяются по всему миру, и лучшие мировые клиники предлагают такие услуги.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое лучевая терапия?

Лучевая терапия (радиотерапия ) – это комплекс процедур, связанных с воздействием различных видов облучения (радиации ) на ткани человеческого организма с целью лечения различных заболеваний. На сегодняшний день лучевая терапия применяется преимущественно для лечения опухолей (злокачественных новообразований ). Механизм действия данного метода заключается в воздействии ионизирующего излучения (используемого во время радиотерапии ) на живые клетки и ткани, что вызывает в них определенные изменения.

Чтобы лучше понять суть лучевой терапии, нужно знать основы роста и развития опухолей. В нормальных условиях каждая клетка человеческого организма может делиться (размножаться ) лишь определенное количество раз, после чего нарушается функционирование ее внутренних структур и она погибает. Механизм развития опухоли заключается в том, что одна из клеток какой-либо ткани выходит из-под контроля данного регуляторного механизма и становится «бессмертной». Она начинает делиться бесконечное множество раз, вследствие чего образуется целое скопление опухолевых клеток. Со временем в растущей опухоли образуются новые кровеносные сосуды, в результате чего она все больше увеличивается в размерах, сдавливая окружающие органы или прорастая в них, тем самым, нарушая их функции.

В результате множества исследований было установлено, что ионизирующая радиация обладает способностью уничтожать живые клетки. Механизм ее действия заключается в поражении клеточного ядра, в котором располагается генетический аппарат клетки (то есть ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ). Именно ДНК обуславливает все функции клетки и контролирует все происходящие в ней процессы. Ионизирующая радиация разрушает нити ДНК, в результате чего дальнейшее деление клетки становится невозможным. Кроме того, при воздействии радиации разрушается и внутренняя среда клетки, что также нарушает ее функции и замедляет процесс клеточного деления. Именно этот эффект и используется для лечения злокачественных новообразований - нарушение процессов клеточного деления приводит к замедлению роста опухоли и уменьшению ее размеров, а в некоторых случаях даже к полному излечению пациента.

Стоит отметить, что поврежденная ДНК может восстанавливаться. Однако скорость ее восстановления в опухолевых клетках значительно ниже, чем в здоровых клетках нормальных тканей. Это позволяет уничтожать опухоль, в то же время, оказывая лишь незначительное воздействие на другие ткани и органы организма.

Чему равен 1 грей при лучевой терапии?

При воздействии ионизирующей радиации на человеческий организм часть излучения поглощается клетками различных тканей, что и обуславливает развитие описанных выше явлений (разрушения внутриклеточной среды и ДНК ). От количества поглощенной тканью энергии напрямую зависит выраженность лечебного эффекта. Дело в том, что различные опухоли по-разному реагируют на радиотерапию, вследствие чего для их уничтожения требуются различные дозы облучения. Более того, чем большему облучению подвергается организм, тем больше вероятность поражения здоровых тканей и развития побочных явлений. Вот почему крайне важно точно дозировать количество излучения, использующегося для лечения тех или иных опухолей.

Чтобы количественно оценить уровень поглощенного излучения, используется единица измерения Грей. 1 Грей – это такая доза излучения, при которой 1 килограмм облученной ткани получает энергию в 1 Джоуль (Джоуль – единица измерения энергии ).

Показания к лучевой терапии

Сегодня различные виды радиотерапии широко применяются в различных областях медицины.

• Для лечения злокачественных опухолей. Механизм действия метода описан ранее.
• В косметологии. Методика радиотерапии применяется для лечения келоидных рубцов – массивных разрастаний соединительной ткани, образующихся после пластических операций, а также после травм , гнойных инфекций кожи и так далее. Также с помощью облучения выполняют эпиляцию (удаление волос ) на различных участках тела.
• Для лечения пяточной шпоры. Данный недуг характеризуется патологическим разрастанием костной ткани в области пятки. Пациент при этом испытывает сильные боли. Радиотерапия способствует замедлению процесса разрастания костной ткани и стиханию воспалительных явлений, что в комплексе с другими методами лечения помогает избавиться от пяточных шпор .

Зачем назначают лучевую терапию перед операцией, во время операции (интраоперационно ) и после операции?

Лучевая терапия может применяться как самостоятельная лечебная тактика в тех случаях, когда злокачественную опухоль нельзя удалить полностью. В то же время, радиотерапия может назначаться одновременно с хирургическим удалением опухоли, что значительно повысит шансы пациента на выживание.

Лучевая терапия может быть назначена:

• Перед операцией. Такой вид радиотерапии назначается в тех случаях, когда расположение или размеры опухоли не позволяют удалить ее хирургическим путем (например, опухоль располагается вблизи жизненно-важных органов или крупных кровеносных сосудов, вследствие чего ее удаление сопряжено с высоким риском смерти пациента на операционном столе ). В таких случаях вначале пациенту назначается курс лучевой терапии, во время которого на опухоль воздействуют определенными дозами радиации. Часть опухолевых клеток при этом погибает, а сама опухоль перестает расти или даже уменьшается в размерах, в результате чего появляется возможность ее хирургического удаления.
• Во время операции (интраоперационно ). Интраоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после хирургического удаления опухоли врач не может на 100% исключить наличие метастазов (то есть, когда сохраняется риск распространения опухолевых клеток в соседние ткани ). В данном случае место расположения опухоли и ближайшие ткани подвергают однократному облучению, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, если таковые остались после удаления основной опухоли. Такая методика позволяет значительно снизить риск рецидива (повторного развития заболевания ).
• После операции. Послеоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после удаления опухоли сохраняется высокий риск метастазирования, то есть распространения опухолевых клеток в близлежащие ткани. Также данная тактика может быть использована при прорастании опухоли в соседние органы, откуда ее нельзя удалить. В данном случае после удаления основной опухолевой массы остатки опухолевой ткани облучают радиацией, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, тем самым, снизив вероятность дальнейшего распространения патологического процесса.

Нужна ли лучевая терапия при доброкачественной опухоли?

Радиотерапия может применяться как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, однако в последнем случае она используется значительно реже. Разница между этими видами опухолей заключается в том, что для злокачественной опухоли характерен быстрый, агрессивный рост, во время которого она может прорастать в соседние органы и разрушать их, а также метастазировать. В процессе метастазирования опухолевые клетки отделяются от основной опухоли и с током крови или лимфы разносятся по всему организму, оседая в различных тканях и органах и начиная расти в них.

Что же касается доброкачественных опухолей, для них характерен медленный рост, причем они никогда не метастазируют и не прорастают в соседние ткани и органы. В то же время, доброкачественные опухоли могут достигать значительных размеров, в результате чего могу сдавливать окружающие ткани, нервы или кровеносные сосуды, что сопровождается развитием осложнений. Особенно опасно развитие доброкачественных опухолей в области головного мозга , так как в процессе роста они могут сдавливать жизненно-важные центры мозга, а из-за глубокого расположения не могут быть удалены хирургическим путем. В данном случае и применяется радиотерапия, которая позволяет уничтожить опухолевые клетки, в то же время, оставив неповрежденной здоровую ткань.

Для лечения доброкачественных опухолей другой локализации также может быть использована радиотерапия, однако в большинстве случаев данные опухоли можно удалить хирургическим путем, вследствие чего облучение остается резервным (запасным ) методом.

Чем отличается лучевая терапия от химиотерапии?

Лучевая терапия и химиотерапия – это два абсолютно разных метода, применяемых для лечения злокачественных опухолей. Суть радиотерапии заключается в воздействии на опухоль с помощью радиации, что сопровождается гибелью опухолевых клеток. В то же время, при химиотерапии в организм человека (в кровеносное русло ) вводятся определенные препараты (медикаменты ), которые с током крови достигают опухолевой ткани и нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым, замедляя процесс роста опухоли или приводя к ее гибели. Стоит отметить, что для лечения некоторых опухолей могут одновременно назначаться и радиотерапия и химиотерапия, что ускоряет процесс разрушения опухолевых клеток и повышает шансы пациента на выздоровление.

В чем разница между лучевой диагностикой и лучевой терапией?

Лучевая диагностика – это комплекс исследований, позволяющих визуально изучить особенности строения и функционирования внутренних органов и тканей.

К лучевой диагностике относятся:

• обычная томография;
• исследования, связанные с введением радиоактивных веществ в организм человека и так далее.

В отличие от лучевой терапии, при диагностических процедурах организм человека облучается ничтожно малой дозой радиации, вследствие чего риск развития каких-либо осложнений сводится к минимуму. В то же время, при выполнении диагностических исследований следует быть осторожным, так как слишком частые облучения организма (даже малыми дозами ) также могут привести к поражению различных тканей.

Виды и методы лучевой терапии в онкологии

На сегодняшний день разработано множество методик облучения организма. При этом они различаются как по технике выполнения, так и по виду воздействующей на ткани радиации.

В зависимости от вида воздействующего излучения выделяют:

• протонно-лучевую терапию;
• ионно-лучевую терапию;
• электронно-лучевую терапию;
• гамма-терапию;
• рентгенотерапию.

Протонно-лучевая терапия

Суть данной методики заключается в воздействии протонами (разновидностью элементарных частиц ) на опухолевую ткань. Протоны проникают в ядро опухолевых клеток и разрушают их ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту ), вследствие чего клетка теряет возможность делиться (размножаться ). К преимуществам методики можно отнести то, что протоны относительно слабо рассеиваются в окружающей среде. Это позволяет сфокусировать воздействие излучения точно на опухолевой ткани, даже если она расположена в глубине какого-либо органа (например, опухоль глаза, головного мозга и так далее ). Окружающие ткани, а также здоровые ткани, через которые протоны проходят по пути к опухоли, получают ничтожно малую дозу облучения, в связи с чем практически не поражаются.

Ионно-лучевая терапия

Суть методики схожа с протонной терапией, однако в данном случае вместо протонов используются другие частицы – тяжелые ионы. С помощью специальных технологий данные ионы разгоняют до скоростей, приближенных к скорости света. При этом они накапливают в себе огромное количество энергии. Затем аппаратура настраивается таким образом, чтобы ионы прошли через здоровые ткани и попали прямо на опухолевые клетки (даже если те расположены в глубине какого-либо органа ). Проходя через здоровые клетки на огромной скорости, тяжелые ионы практически не повреждают их. В то же время, при торможении (которое происходит при достижении ионами опухолевой ткани ) они высвобождают накопленную в них энергию, что обуславливает разрушение ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ) в опухолевых клетках и их гибель.

К недостаткам методики можно отнести необходимость использования массивного оборудования (размерами с трехэтажный дом ), а также огромные затраты электрической энергии, используемой во время процедуры.

Электронно-лучевая терапия

При данном виде терапии ткани организма подвергаются воздействию электронных пучков, заряженных большим количеством энергии. Проходя через ткани, электроны отдают энергию генетическому аппарату клетки и другим внутриклеточным структурам, что и приводи к их разрушению. Отличительной особенностью данного вида облучения является то, что электроны могут проникнуть в ткани лишь на небольшую глубину (на несколько миллиметров ). В связи с этим электронная терапия используется преимущественно для лечения поверхностно расположенных опухолей – рака кожи, слизистых оболочек и так далее.

Гамма-лучевая терапия

Данная методика характеризуется облучением организма гамма-лучами. Особенность данных лучей заключается в том, что они обладают высокой проникающей способностью, то есть в обычных условиях могут проникать через все человеческое тело, воздействуя практически на все органы и ткани. При прохождении через клетки гамма-лучи оказывают на них такое же воздействие, как и другие виды излучения (то есть обуславливают поражение генетического аппарата и внутриклеточных структур, тем самым, прерывая процесс деления клетки и способствуя гибели опухоли ). Показана такая методика при массивных опухолях, а также при наличии метастазов в различных органах и тканях, когда провести лечение с помощью высокоточных методов (протонной или ионной терапии ) невозможно.

Рентгенотерапия

При данном методе лечения на организм пациента воздействуют рентгеновскими лучами, которые также обладают способностью разрушать опухолевые (и нормальные ) клетки. Радиотерапия может применяться как для лечения поверхностно расположенных опухолей, так и для уничтожения более глубоких злокачественных новообразований. Выраженность облучения соседних здоровых тканей при этом относительно велика, поэтому сегодня данный метод используется все реже.

Стоит отметить, что методика применения гамма-терапии и рентгенотерапии может различаться в зависимости от размеров, локализации и типа опухоли. При этом источник излучения может располагаться как на определенном расстоянии от организма пациента, так и непосредственно контактировать с ним.

В зависимости от расположения источника излучения лучевая терапия может быть:

• дистанционной;
• близкофокусной;
• контактной;
• внутриполостной;
• внутритканевой.

Дистанционная лучевая терапия

Суть данной методики заключается в том, что источник излучения (рентгеновских лучей, гамма-лучей и так далее ) располагается вдали от человеческого тела (более чем на 30 см от поверхности кожи ). Назначается она в тех случаях, когда злокачественная опухоль располагается в глубине какого-либо органа. Во время выполнения процедуры выпускаемые из источника ионизирующие лучи проходят через здоровые ткани организма, после чего фокусируются в области опухоли, оказывая свое лечебное (то есть разрушающее ) действие. Одним из основных недостатков данного метода является относительно сильное облучение не только самой опухоли, но и здоровых тканей, располагающихся на пути рентгеновского или гамма-излучения.

Близкофокусная лучевая терапия

При данном виде радиотерапии источник облучения находится менее чем в 7,5 см от поверхности ткани, которая поражена опухолевым процессом. Это позволяет сконцентрировать облучение в строго определенной области, в то же время, уменьшая выраженность воздействия радиации на другие, здоровые ткани. Применяется такая методика для лечения поверхностно расположенных опухолей – рака кожи, слизистых оболочек и так далее.

Контактная лучевая терапия (внутриполостная, внутритканевая )

Суть данного метода заключается в том, что источник ионизирующего излучения контактирует с опухолевой тканью или находится в непосредственной близости от нее. Это позволяет использовать максимально интенсивные облучающие дозы, что повышает шансы пациента на выздоровление. В то же время, при этом отмечается минимальное воздействие радиации на соседние, здоровые клетки, что значительно снижает риск возникновения побочных реакций.

Контактная лучевая терапия может быть:

• Внутриполостной – в данном случае источник радиации вводится в полость пораженного органа (матки , прямой кишки и так далее ).
• Внутритканевой – в данном случае малые частицы радиоактивного вещества (в виде шариков, игл или проволок ) вводятся непосредственно в ткань пораженного органа, максимально близко к опухоли или прямо в нее (например, при раке простаты ).
• Внутрипросветной – источник радиации может вводиться в просвет пищевода, трахеи или бронхов, тем самым, оказывая местное лечебное действие.
• Поверхностной – в данном случае радиоактивное вещество прикладывается непосредственно к опухолевой ткани, расположенной на поверхности кожи или слизистой оболочки.
• Внутрисосудистой – когда источник излучения вводится непосредственно в кровеносный сосуд и фиксируется в нем.

Стереотаксическая лучевая терапия

Это новейший метод лучевой терапии, позволяющий облучать опухоли любой локализации, в то же время, практически не влияя на здоровые ткани. Суть процедуры заключается в следующем. После полноценного обследования и точного определения локализации опухоль пациент ложится на специальный стол и фиксируется с помощью специальных рамок. Это обеспечит полную неподвижность тела пациента во время выполнения процедуры, что является крайне важным моментом.

После фиксации пациента производится установка аппарата. При этом он настраивается таким образом, что после начала процедуры излучатель ионизирующих лучей начинает вращаться вокруг тела пациента (точнее вокруг опухоли ), облучая ее с различных сторон. Во-первых, такое облучение обеспечивает максимально эффективное воздействие радиации на опухолевую ткань, что способствует ее разрушению. Во-вторых, при такой методике доза облучения здоровых тканей оказывается ничтожно малой, так как она распределяется между многими клетками, расположенными вокруг опухоли. В результате этого риск развития побочных явлений и осложнений сводится к минимуму.

3D-конформная лучевая терапия

Это также один из новейших методов лучевой терапии, позволяющий максимально точно облучать опухолевую ткань, в то же время, практически не воздействуя на здоровые клетки человеческого организма. Принцип метода заключается в том, что в процессе обследования пациента определяется не только расположение опухоли, но и ее форма. Во время выполнения процедуры облучения пациент также должен оставаться в неподвижном положении. Высокоточная аппаратура при этом настраивается таким образом, что излучаемая радиация приобретает форму опухоли и воздействует исключительно на опухолевую ткань (с точностью до нескольких миллиметров ).

В чем разница между сочетанной и комбинированной лучевой терапией?

Радиотерапия может применяться как самостоятельная лечебная методика, а также совместно с другими лечебными мероприятиями.

Лучевая терапия может быть:

• Комбинированной. Суть данной методики заключается в том, что радиотерапию комбинируют с другими лечебными мероприятиями – химиотерапией (введением в организм химических веществ, уничтожающих опухолевые клетки ) и/или хирургическим удалением опухоли.
• Сочетанной. В данном случае одновременно применяются различные способы воздействия ионизирующим облучением на опухолевую ткань. Так, например, для лечения опухоли кожи, прорастающей в более глубокие ткани, может одновременно назначаться близкофокусная и контактная (поверхностная ) лучевая терапия. Это позволит уничтожить основной опухолевый очаг, а также предотвратить дальнейшее распространение опухолевого процесса. В отличие от комбинированной терапии, другие методы лечения (химиотерапия или хирургическая операция ) в данном случае не применяются.

Чем отличается радикальная лучевая терапия от паллиативной?

В зависимости от цели назначения лучевая терапия делится на радикальную и паллиативную. О радикальной радиотерапии говорят в том случае, когда целью лечения является полное удаление опухоли из организма человека, после чего должно наступить полное выздоровление. Паллиативная радиотерапия назначается в тех случаях, когда полностью удалить опухоль не представляется возможным (например, если опухоль прорастает в жизненно-важные органы или крупные кровеносные сосуды, ее удаление может привести к развитию грозных осложнений, несовместимых с жизнью ). В данном случае целью лечения является уменьшение размеров опухоли и замедление процесса ее роста, что позволит облегчить состояние пациента и продлить ему жизнь на некоторое время (на несколько недель или месяцев ).

Как проходит лучевая терапия?

Перед назначением лучевой терапии пациент должен быть всесторонне обследован, что позволит подобрать максимально эффективный метод лечения. Во время проведения сеанса радиотерапии пациент должен выполнять все указания врача, так как в противном случае эффективность лечения может быть снижена, а также могут разиться различные осложнения.

Подготовка к лучевой терапии

Подготовительный этап включает уточнение диагноза, выбор оптимальной лечебной тактики, а также полноценное обследование больного с целью выявления каких-либо сопутствующих заболеваний или патологий, которые могли бы повлиять на результаты лечения.

Подготовка к лучевой терапии включает:

• Уточнение локализации опухоли. С этой целью назначаются УЗИ (ультразвуковое исследование ) , КТ (компьютерная томография ), МРТ (магнитно-резонансная томография ) и так далее. Все эти исследования позволяют «заглянуть» внутрь организма и определить расположение опухоли, ее размеры, форму и так далее.
• Уточнение природы опухоли. Опухоль может состоять из различных видов клеток, что можно определить с помощью гистологического исследования (во время которого часть опухолевой ткани удаляется и исследуется под микроскопом ). В зависимости от клеточного строения определяется радиочувствительность опухоли. Если она чувствительна к лучевой терапии, проведение нескольких лечебных курсов может привести к полному выздоровлению пациента. Если же опухоль устойчива к радиотерапии, для лечения могут понадобиться большие дозы облучения, а результат может быть недостаточно выраженным (то есть опухоль может остаться даже после интенсивного курса лечения максимально допустимыми дозами радиации ). В данном случае нужно применять комбинированную радиотерапию или использовать другие лечебные методы.
• Сбор анамнеза. На данном этапе врач беседует с пациентом, опрашивая его обо всех имеющихся или перенесенных ранее заболеваниях, операциях, травмах и так далее. Крайне важно, чтобы пациент честно отвечал на вопросы врача, так как от этого во многом зависит успех предстоящего лечения.
• Сбор лабораторных анализов. Все пациенты должны сдать общий анализ крови , биохимический анализ крови (позволяет оценить функции внутренних органов ), анализы мочи (позволяют оценить функции почек ) и так далее. Все это позволят определить, выдержит ли пациент предстоящий курс лучевой терапии или же это вызовет у него развитие опасных для жизни осложнений.
• Информирование пациента и получение от него согласия на лечение. Перед началом лучевой терапии врач должен рассказать пациенту все о предстоящей методике лечения, о шансах на успех, об альтернативных методах лечения и так далее. Более того, врач должен проинформировать больного обо всех возможных побочных явлениях и осложнениях, которые могут развиться в процессе радиотерапии или после нее. Если пациент согласен на лечение, он должен подписать соответствующие бумаги. Только после этого можно приступать непосредственно к радиотерапии.

Процедура (сеанс ) лучевой терапии

После тщательного обследования пациента, определения локализации и размеров опухоли производится компьютерное моделирование предстоящей процедуры. В специальную компьютерную программу вводятся данные об опухоли, а также задается необходимая лечебная программа (то есть устанавливается мощность, длительность и другие параметры облучения ). Введенные данные тщательно проверяются несколько раз, а только после этого пациент может быть допущен в помещение, где будет выполняться процедура радиотерапии.

Перед началом выполнения процедуры пациент должен снять верхнюю одежду, а также оставить снаружи (вне помещения, в котором будет проводиться лечение ) все личные вещи, включая телефон, документы, украшения и так далее, чтобы предотвратить их облучение радиацией. После этого больной должен лечь на специальный стол в такой позиции, какую укажет врач (данная позиция определяется в зависимости от локализации и размеров опухоли ) и не шевелиться. Врач тщательно проверяет положение пациента, после чего выходит из помещения в специально оборудованную комнату, откуда будет контролировать процедуру. При этом он постоянно будет видеть пациента (через специальное защитное стекло или через видеоаппаратуру ) и будет общаться с ним посредством аудиоустройств. Оставаться в одном помещении с пациентом медицинскому персоналу или родственникам больного запрещается, так как при этом они также могут подвергнуться воздействию облучения.

После укладки пациента врач запускает аппарат, который и должен облучать опухоль тем или иным видом излучения. Однако до того как начнется облучение, с помощью специальных диагностических приборов еще раз проверяется расположение пациента и локализация опухоли. Столь тщательная и многократная проверка обусловлена тем, что отклонение даже на несколько миллиметров может привести к облучению здоровой ткани. Облученные клетки при этом погибнут, а часть опухоли может остаться незатронутой, вследствие чего продолжит развиваться. Эффективность лечения при этом будет снижена, а риск развития осложнений повышен.

После всех приготовлений и проверок начинается непосредственно процедура облучения, длительность которой обычно не превышает 10 минут (в среднем 3 – 5 минут ). Во время облучения пациент должен лежать абсолютно неподвижно до тех пор, пока врач не скажет, что процедура окончена. В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений (головокружения , потемнения в глазах, тошноты и так далее ) следует немедленно сообщить об этом врачу.

Если радиотерапия выполняется в амбулаторных условиях (без госпитализации ), после окончания процедуры пациент должен оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение 30 – 60 минут. Если каких-либо осложнений не наблюдается, больной может отправляться домой. Если же больной госпитализирован (получает лечение в больнице ), его могут отправить в палату сразу после завершения сеанса.

Больно ли делать лучевую терапию?

Сама процедура облучения раковой опухоли занимает несколько минут и является абсолютно безболезненной. При правильно проведенной диагностике и настройке аппаратуры облучению подвергается лишь злокачественное новообразование, в то время как изменения в здоровых тканях минимальны и практически неощутимы для человека. В то же время, стоит отметить, что при значительном превышении разовой дозы ионизирующего излучения в тканях могут развиться различные патологические процессы, что может проявляться возникновением болей или других побочных реакций через несколько часов или дней после выполнения процедуры. Если какие-либо боли возникают во время курса лечения (в перерывах между сеансами ), об этом следует сразу сообщать лечащему врачу.

Сколько времени длится курс лучевой терапии?

Длительность курса радиотерапии зависит от многих факторов, которые оцениваются у каждого пациента в отдельности. В среднем 1 курс длится около 3 – 7 недель, в течение которых процедуры облучения могут выполняться ежедневно, через день или по 5 дней в неделю. Количество сеансов в течение дня также может варьировать от 1 до 2 – 3.

Длительность радиотерапии определяется:

• Целью лечения. Если радиотерапия используется как единственный метод радикального лечения опухоли, лечебный курс занимает в среднем от 5 до 7 недель. Если же пациенту назначена паллиативная лучевая терапия, лечение может быть менее продолжительным.
• Временем выполнения лечения. Если радиотерапия проводится перед операцией (с целью уменьшения размеров опухоли ), курс лечения составляет около 2 – 4 недель. Если же облучение проводится в послеоперационном периоде, его продолжительность может достигать 6 – 7 недель. Интраоперационная радиотерапия (облучение тканей сразу после удаления опухоли ) проводится однократно.
• Состоянием пациента. Если после начала выполнения радиотерапии состояние больного резко ухудшается и возникают опасные для жизни осложнения, курс лечения может быть прерван на любом сроке.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Тема 4. Методы лучевой терапии

Контрольные вопросы 1. Дать определение и основную характеристику контактных методов

лучевой терапии.

2. Перечислить основные методы контактной лучевой терапии

3. Дать определение внутриполостных методов лучевой терапии

4. Перечислить виды внутриполостной γ терапии.

6. Дать понятие о внутриполостной β терапии, показания.

7. Дать понятие внутритканевой лучевой терапии, показания.

8. Описать метод внутритканевой γ терапии с использованием радиоактивных игл.

9. Внутритканевая γ терапия гранулами.

10.Внутритканевая γ терапия путём последовательного введения источников (afterloading).

11.Внутритканевая β терапия 12.Радиохирургический способ лечения опухолей, дать определение,

описание.

13.Дать понятие и описание аппликационного метода лучевой терапии, аппликационная γ и β терапия.

14.Близкофокусная рентгентерапия.

15.Метод избирательного накопления изотопов в тканях.

16.Дать понятие дистанционной лучевой терапии.

17.Статическая γ терапия.

18.Дистанционная γ терапия через свинцовую решетку. 19.Дистанционная γ терапия через свинцовый клиновидный фильтр. 20.Дистанционная γ терапия через свинцовую экранирующую диафрагму. 21.Дать характеристику подвижных методов дистанционной γ терапии 22.Ротационная γ терапия.

23.Секторная γ терапия, особенности планирования терапии.

24.Тангенциальное или эксцентрическое секторное облучение.

25.Терапия тормозным излучением высокой энергии.

26.Терапия быстрыми электронами высокой энергии.

27.Лучевая терапия тяжёлыми частицами.

28.Глубокая рентгентерапия.

4.1.Контактные методы лучевой терапии

Лучевая терапия может проводиться при нахождении источника ионизирующего излучения вне тела человека и в этом случае она называется дистанционной, или внутри тела, в таком случае лучевая терапия называется контактной. К контактным относятся следующие методы облучения:

- внутриполостной;

Внутритканевой;

- радиохирургический;

Аппликационный;

- избирательного накопления изотопов;

- близкофокусная рентгентерапия.

Контактные методы характеризуются резким падением величины дозы на ближайшем от источника облучения расстоянии. Поэтому объём облучаемых тканей не может превышать 1,5-2.0 см. Это обстоятельство заставляет сочетать этот метод с дистанционными способами облучения.

4.1.1. Внутриполостные методы облучения.

При ряде злокачественных новообразований (рак прямой кишки, рак шейки матки, рак эндометрия и других полостных органов) источник излучения можно подвести непосредственно в полость органа. Такой метод принято называть внутриполостным. Он может быть применён как самостоятельно, так и в сочетании с дистанционным облучением или оперативным методом лечения. Самостоятельно внутриполостной метод применяют для лечения опухолей, которые не проникают за пределы слизистой оболочки и обладают небольшими размерами (0,5-1,0 см). Возможно использование β или γ излучения для внутриполостного облучения.

4.1.1.1.Внутриполостная γ терапия. Для внутриполостной γ терапии применяются изотопы радия –226, кобальт –60, цезий –137.

Внутриполостная γ терапия может проводиться линейными, объёмными источниками, или по принципу последовательного введения аппликаторов и источников.

Линейный источник представляет собой цилиндр, изготовленный из изотопа, или нитки шаровидных бус, размещённых в одну линию. С целью уменьшения нагрузки на поверхность, источник должен на 0,5-2,0 см отстоять от поверхности. Это достигается путём расположения источника в резиновом зонде, вокруг которого расположен раздутый баллон с воздухом. Общая активность источника-1,8-2,0х10¹ºБк. Дозировка производится путём использования фильтра, меняя расстояние источник – слизистая, изменяя время экспозиции. К положительным характеристикам метода относится быстрое падение величины дозы в направление к оси

источника. Доза и мощность излучения рассчитываются математически. При помощи специальных таблиц.

Внутриполостная γ терапия объёмными источниками обладает более гомогенной характеристикой создаваемого дозного поля. В качестве источника излучения может применяться макросуспензия или взвесь радиоактивных бус Со –60. Бусы изготавливаются из Со-60 и затем гальванически покрываются никелем иди золотом. Покрытие поглощает β излучение.

Орган катетеризруется, после чего длинным пинцетом из контейнера достаётся бусинка на нитке. Бусинка вводится в полость органа индуктором, после чего нитка фиксируется к коже больного лейкопластырем. Больной помещается в «активную» палату. После истечения срока облучения бусинка вынимается потягиванием за нитку, после чего изотоп помещается обратно в контейнер. Расчёт дозы производится по специальным таблицам. Этот метод позволяет сконцентрировать высокую дозу на расстоянии 1-2 см от источника.

Внутриполостная γ терапия макросуспензией Со-60 производят при помощи резиновых баллонов, жидкость внутри которого содержит шарики Со-60 диаметром 2 мм. Макросуспензия изготавливается из желеобразного вязкого раствора, в котором удельный вес шариков примерно равен весу раствора. Резиновый баллон вводится в прямую кишку, после чего баллон присоединяется к аппарату, откуда желеобразная масса вместе с шариками Со-60 поступает в баллон. Расчёт доз производится по таблицам. Дозировка производится по времени, концентрации макросуспензии, объёму вводимой суспензии.

Приведённые выше методики внутриполостного облучения обладают рядом трудно устранимых отрицательных качеств: высокая радиационная опасность источников для персонала, невозможность формирования дозных полей, трудность фиксации источника относительно опухоли, что приводит к серьёзному сужению показаний для их использования, и эти методики рассматриваются только в историческом плане. Эти недостатки можно ликвидировать, при использовании методики с разделённым двухэтапным введением аппликаторов и, затем, изотопа. Методика получила название afterloading. Эта методика широко используется при проведении лучевой терапии рака шейки матки, эндометрия и прямой кишки. В настоящее время в России для лучевой терапии методом afterloading используются аппараты серии «Агат».

Процедура облучения состоит из трёх этапов: введение неактивной системы аппликаторов и фиксация их в месте облучения; рентгенологический контроль правильности введения аппликатора; введение в аппликатор изотопа. После введения аппликатора последний присоединяется к аппарату, откуда при помощи пневматики или тросика подаётся капсула с изотопом. Понятно, что введение изотопа и задача

времени облучения производится автоматически. После окончания облучения источник излучения возвращается в хранилище внутрь аппарата. Дозировку облучения производят по таблицам, доводя суммарную дозу до 50-60 Грей.

4.1.1.2. Внутриполостная β терапия. Для внутриполостной β терапии используют коллоидные растворы золота 198 или йода 90. Область применения ограничена небольшими папилломами не выходящими за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря, при опухолевых выпотах в серозных полостях. Это обусловлено незначительной глубиной проникновения β частиц.

При проведении терапии через катетер специальным шприцом вводится коллоидный раствор Au198 на 3-4 часа. Расчёт доз довольно сложен, однако надо учитывать такие переменные факторы:

- объём мочевого пузыря увеличивается за время лучевой терапии с

50 до 250 мл;

- это влечёт за собой уменьшение концентрации изотопа;

- при растяжении тканей мочевого пузыря истончается стенка, и ранее недоступные для облучения слои становятся доступными.

Отрицательной стороной этого метода является непосредственный контакт изотопа с органами человека и вероятность сброса радиоактивных веществ в канализацию. Внутриполостное облучение может проводиться при непрерывном или фракционном режиме. Доза 50-60 Грей может быть подведена за 8-10 фракций (сеансов) по 4-5 Грей.

4.1.2. Внутритканевые методы терапии

Способ лучевой терапии при котором радиоактивное вещество во время лечения находится внутри ткани опухоли называется внутритканевым. Внутритканевая терапия показана при хорошо отграниченных, небольших по объёму опухолях, расположенных в доступном для манипуляций месте. Перспективно использование внутритканевой терапии в подвижных органах: нижняя губа, мужские и женские половые органы, язык, молочная железа. В качестве источника излучения используются изотопы Co 60, Ra-226, Cs 137, I 125. Внутритканевая лучевая терапия может проводиться при использовании изотопов в виде игл, проволоки или гранул. Основной задачей внутритканевой лучевой терапии является создание равномерного дозного поля.

4.1.2.1. Внутритканевая γ терапия с использованием игл содержащих радиоактивный изотоп. Как правило, игла выполняется из нержавеющей стали, диаметр 1,8 мм, внутри расположен штифт из изотопа кобальта, в хвостовой части иглы имеется отверстие для нитки.

Под местной анестезией стерильные иглы с помощью специального набора инструментов вводят в ткань опухоли и окружающие опухоль ткани. Расстояние между иглами составляет 1 см, слоями. Конфигурация зависит от размеров и формы опухоли. Если опухоль имеет толщину более 1 см то иглы располагаются в 2 или несколько слоёв. Нитка, завязанная на ушке фиксируется на коже, или прошивается за кожу. Правильность стояния источников должно подтверждаться рентгенологически. Больной располагается в «активной» палате. После подведения рассчитанной дозы игла удаляется путём простого потягивания за нить и помещается в хранилище радиоактивных веществ. Дозиметрия производится путём расчётов исходя из активности источника. При этом 2/3 всей дозы должно быть распределено по периферии опухоли, а 1/3 равномерно по всей площади. Расчёт доз для каждого слоя производится отдельно, но при расстоянии между слоями в 1,5, 2,0, 2,5 см происходит увеличение дозы на 25, 40, 50 %. Для жесткости фиксации иглы на коже могут располагаться апликаторы в виде пластин с отверстиями, в которых жестко фиксированы иглы.

К недостаткам метода можно отнести сложность расчёта доз, наличие некротического канала вокруг источника, что приводит к смещению и выпадению источников.

4.1.2.2.Внутритканевая γ терапия гранулами. Для внутритканевой γ терапии используются гранулы Со-60 и Au –198. Этот вид терапии лишен тех недостатков которые присущи для радиоактивных игл. Использование изотопа возможно при изготовлении из него гранул и помещение их в нейлоновые трубочки. Положительной стороной метода является минимальная травматизация тканей. Источником излучения являются гранулы Со-60 покрытые золотом, помещённые в нейлоновые трубочки. Золото и нейлон являются фильтрами для β и вторичного γ излучения. Диаметр гранул составляет 0,7 мм, толщина трубочки 1,3 мм. Чередуя активные и неактивные (алюминий) гранулы, можно добиться любой активности линейного источника. Методика внедрения гранул является радиохирургической манипуляцией, и производится в радиологической операционной. После инфильтрации тканей новокаином, производится прошивание опухоли нейлоновыми трубочками содержащими изотоп. Если опухоль толще 1,5 см, то производится прошивание дополнительным рядом швов. После экспозиции необходимой для получения 60 -70 Грей нить удаляют, а гранулы помещают в хранилище.

Внутритканевая γ терапия гранулами золота –198. У золота –198 основной спектр излучения – β и только 5%- излучения испускается в виде γ излучения. Гранулы диаметром 0,8 мм покрываются для фильтрации β излучения платиной. Учитывая незначительный, всего 2,7 дня, период полураспада, гранулы после имплантации в опухоль при помощи можно не извлекать, а оставлять на всю оставшуюся жизнь.

Оптимальной дозой при проведении лучевой терапии является доза 0,2-0,4 Гр/час, что позволяет за 6-7 дней набрать дозу 60-70 Гр.

Понятно, что эти методики внутритканевой терапии представляют опасность для персонала во время манипуляций и процедуры введения. Это сильно ограничивает их применение.

4.1.2.3. Внутритканевая γ терапия путём последовательного введения источников (afterloading). Методика последовательного введения полого инструмента с последующим заполнением последнего радиоактивным препаратом не нова и впервые была применена ещё в 1903 году. В современном исполнении эта методика выглядит как прошивание опухоли полыми нейлоновыми трубками, с последующим введением в них радиоактивной проволоки. Этим решаются главные задачи терапии: строгая геометрическая локализация трубок и сокращение пребывания персонала под действием ионизирующей радиации.

В современном исполнении эта методика представляет определённый интерес в связи с распространением органосохраняющих операций при раке молочной железы. Основным препятствием для их широкого распространения являются местные рецидивы, которые, в свою очередь обусловлены внутрипртоковому опухолевому компоненту. Выход был найден в сочетании органосохраняющего лечения и местной лучевой терапии. Во время операции производится прошивание краёв и дна раны полыми полимерными трубками. После операции в трубочки вводится источник излучения, обычно проволока или бусы из иридия 192(Ir 192). Полимерные, из силиконовой резины трубочки являются фильтром для β излучения. После получения расчётной дозы источник удаляется, трубки вынимаются. Лучевая терапия на парастернальную клетчатку и надключичные лимфоузлы проводится при с использованием дистанционной лучевой терапии.

4.1.2.4. Внутритканевая β терапия.

Внутритканевая β терапия это метод введения в опухоль жидких радиоактивных веществ. При проведении терапии должны учитываться такие факторы как период полураспада, спектр излучения, биологическая органная тропность, удельная активность, токсичность, пути выведения, период выведения изотопа из организма.

Для внутритканевой терапии используются изотопы с коротким периодом полураспада:

Иттрий (Y 90)
Серебро (Ag 111)
Лютеций (Lu 177)
Прометий (Pm 148)

Наиболее часто используются коллоидные растворы, они не вступают в обменные процессы, а значит не токсичны. Раствор вводится в

опухоль шприцом при помощи инъекции. Создаётся объёмное распределение изотопа по опухоли.

Методика введения: после новокаиновой блокады ровными рядами, через равный интервал, вкалываются иглы в опухоль. Для препятствия вытекания коллоидного раствора иглы вводят со смещением. Инфильтрацию производят по 0,5-0,7мл. коллоидного раствора на 1 см длинны канала. Больной располагается в «активной» палате. Решение об окончании терапии и отсутствии опасности для окружающих производится после контрольной дозиметрии.

Отрицательной стороной этого метода является невозможность создания равномерного распределения изотопа по опухоли, выведение изотопа в окружающую среду, опасность облучения для окружающих, сложность изготовления и транспортировки короткоживущих изотопов.

4.1.2.5. Радиохирургический метод. Одной из разновидностей внутритканевой терапии является интраоперационный или радиохирургический метод. Суть метода состоит в том, что во время операции создаётся доступ к опухоли. Этот метод может применяться при большом объёме опухоли, без видимых отдалённых метастазов. В качестве источника излучения используются или коллоидные растворы изотопов с коротким периодом полураспада, однако возможно использование игл, проволоки или полых трубочек с радиоактивными бусами. Понятно что предпочтение отдаётся методикам использующим короткоживущие изотопы, так как нет необходимости их удалять. Цель такой терапии может быть различная в зависимости от объёма выполняемой операции. При полном удалении опухоли, введение источников излучения в ложе патологического образования направлено на уничтожение клеток опухоли, оставшихся в ране. Однако, операция может использоваться и с целью создания подхода к опухоли чтобы внедрить радиоактивные изотопы. Принципиально, второй вариант радиохирургии практически не применяется в связи с тем, что при использовании УЗИ возможен доступ практически к любому органу без кожных разрезов, при помощи пункции. Отрицательной стороной этого метода является наличие лучевой нагрузки на персонал, в основном во время окончания операции.

4.1.3.Аппликационый метод облучения.

При расположении опухоли на поверхности слизистых оболочек, возможна лучевая терапия поверхностно расположенным источником, расположенным непосредственно на поверхности или в некотором отдалении. Такие методы лучевой терапии называются аппликационными.

4.1.3.1. Аппликационная β терапия. При расположении опухоли в поверхностных (до 4 мм) слоях, возможна лучевая терапия фосфором 32, иттрием 90, таллием 204, прометием 147, стронцием 90, ксеноном 144. Пластины изготавливаются из ионообменных смол в виде пластин различных размеров. Радиоактивное вещество располагается на поверхности в виде пластинки толщиной от 0,1 до 0,35 мм. В аппликаторах максимальная мощность располагается на поверхности, и сам аппликатор не должен превышать площадь опухоли более чем на 3-4 мм.

4.1.3.2. Аппликационная γ терапия применяется в случаях если патологический процесс более 4 мм ( 2-3 см). Для такой терапии необходимо изготовление муляжа, моделирующего поверхность опухоли. Чаще муляж изготавливают из парафина или пластмассы, контур опухоли очерчивается. После этого внутри этого контура укладывают радиоактивные изотопы. Облучаемая поверхность должна на 1-2 см превышать видимую границу опухоли. Препараты могут располагаться по одной окружности, по окружности и препаратом в центре, в виде концентрических окружностей. Возможно расположение в виде прямоугольника ил какой либо геометрической фигуры в зависимости от формы опухоли. Аппликационная терапия может проводиться непрерывно или в виде фракционного облучения. Суммарная доза 50-60 Грей, при разовой дозе 5-6 грей. Из отрицательных свойств этого вида лучевой терапии – наличие местной реакции в виде мукозита или влажного дерматита. Отрицательной стороной аппликационной лучевой терапии является контакт персонала с ионизирующим излучением в процессе изготовления аппликатора, а кроме того большую проблему представляет сам аппликаор, его утилизация, так как он опасен в связи с наведением вторичного излучения.

4.1.3. Близкофокусная рентгентерапия.

К близкофокусной рентгенотерапии с 1959 года по рекомендации МАГАТЭ относятся все методы лучевой дистанционной терапии с расстоянием источник – поверхность менее 20 – 30 см. Однако, многие исследователи относят к этому виду терапии только те дистанционные методы, которые имеют РИП (растояние источник-поверхность) менее 10 см. Близкофокусная рентгенотерапия отличается от глубокой тем, что генерирующее напряжение на электродах не превышает 60кв, расстояние от источника до поверхности не более 7,5 см, площадь облучения не более

5х5 см. Чаще всего показанием для этого вида лучевой терапии является опухоли кожи и видимых слизистых оболочек (рак, базалиомы).

Основным лучевым компонентом является коротковолновый, который собственно и обеспечивает терапевтический эффект. Длинноволновое или мягкое излучение убирается при помощи алюминиевого или медного фильтра толщиной 3,5 9, 12 мм. Для того, чтобы ввести количественную характеристику для близкофокусной терапии, то есть учитывать спектральную характеристику и различное расстояние от поверхности до источника вводится такое понятие слой половинной дозы. Этим термином обозначается слой ткани по оси основного луча, где доза излучения в 2 раза меньше, чем на его поверхности.

Дозиметрическая подготовка к близкофокусной терапии включает в себя следующие этапы.

- в зависимости от стадии и локализации выбирается кривая половинного поглощения по Шаулю (Chaoul)

- задаётся суммарная поглощённая доза в греях на глубине, соответствующего слою половинного ослабления

- вычисляется глубинная доза и количество сеансов облучения

- определение суммарной дозы (в 2 раза больше очаговой)

- устанавливается разовая поверхностная доза

- вычисляется время облучения.

К отрицательной стороне этого метода можно отнести высокую частоту лучевых реакций. Лучевые реакции при довольно высоких (100-80 Гр) очень часты, однако они зависят от режима фракционирования, то есть чем выше разовая доза, тем раньше и более выражена будет лучевая реакция.

4.1.4. Метод избирательного накопления изотопов в тканях.

При ряде заболеваний опухоль обладает способностью избирательного накопления в ткани определённые химические элементы, в том числе и радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии возможно применение изотопов фосфора (Р - 32), йода (I - 131) и золото (Au - 198).

Радиоактивный фосфор применяется в виде раствора фосфорнокислого натрия (Na2 H P O32 ) применяется при гемобластозах (лимфомы, лейкозы). Вводится в растворе до 740× 10 6 Бк внутривенно1-2 раза в неделю в течении 4-6 недель. Повторные курсы облучения проводятся через 6-7 мес. Пациент в течении 7-8 дней помещается в «активную» палату. Суммарная доза 4000-6000 × 10 6 Бк Выведение изотопа из организма производится в основном через почки. После 7 суток выделяется около 50% изотопа.

Радиоактивное золото применяется в виде коллоидного раствора при лейкозах. Доза составляет 185-370× 10 6 Бк на 1 кг больного, суммарная доза не превышает 1850× 10 6 Бк.

Радиоактивный йод (I-131) применяется как самостоятельный метод лечения при раке щитовидной железы. Клетки рака щитовидной железы сохраняют способность к захвату I-131 даже находясь в отдалённых областях – метастазах. При распространённых формах рака щитовидной железы суммарная доза составляет от 37000× 10 6 до 55000× 10 6 Бк., при неоперабельных формах 18500× 10 6 Бк каждые 2-3 недели до

222000× 10 6 Бк.

4.2. Дистанционные методы лучевой терапии.

Дистанционной терапией по решению МАГАТЭ от 1959 года относят такие виды лучевой терапии, при которых расстояние РИП (расстояние источник-поверхность) более 10 см. Выделяют следующие виды дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований (по И.А. Переслегину и Ю.Х. Саркисяну):

3. Терапия быстрыми электронами А. Статическая Б. Подвижная

4. Рентгенотерапия

А. Статическая Б. Подвижная

4.2.1. Дистанционная γ - терапия.

Главными условиями к источнику для проведения γ терапии является следующие: источник должен обладать высокой энергией γ квантов, иметь большой период полураспада (годы), его получение не должно быть связано со значительными материальными затратами.

Основным источником для γ терапии является Со-60. Размер источника 2× 2 см что удобно для транспортировки изотопа и дозировке лучевой терапии. Активность установки с СО-60 теряет 1,1% активности в месяц, что обусловливает необходимость пересчёта доз 1 раз в 3 месяца.

Основным блоком терапевтической гамма γ является головка аппарата, где внутри свинцового кожуха находится блок изотопа Со-60. В одном месте в кожухе сделано коническое окно, снабжённое затвором из вольфрама. Применение источников большой мощности позволяет быстро проводить сеанс лучевой терапии, однако требует довольно большой толщины стенок кожуха (защиты). Внутри кожуха имеется приспособление для центрации луча.

Одним из важных звеньев в комплексном лечении больных с злокачественными новообразованиями является применение лу­чевой терапии. За последнее десятилетие ее возможности значи­тельно расширились. Это связано с получением многочисленных радиоактивных изотопов, созданием новых аппаратов, обладаю­щих высокой энергией излучения. Во многом успеху лучевой терапии способствует прогресс в области дозиметрии.

Применение лучевой терапии при различных заболеваниях ос­новано на повреждающем действии ионизирующим излучением различных клеток и тканей живого организма. Многочисленными наблюдениями доказано, что патологически измененные ткани, в том числе и злокачественные опухоли, более чувствительны к ионизирующему излучению, чем здоровые. Это явление получило название терапевтического интервала радиочувствительности. Чем этот интервал больше, тем больше повреждается опухоль и одно­временно лучше сохраняются окружающие здоровые ткани.

Методы лучевой терапии

Основным методом лучевой терапии является внешнее местное облучение, при котором удается определить объем облучаемой части тела и до некоторой степени защитить остальные органы больного от проникновения ионизирующего излучения. Этот метод дает возможность варьировать и индивидуализировать мощность и величину дозы в зависимости от клинического течения заболевания и самочувствия больного. Внешнее общее облучение в настоящее время применяется редко. Необходимо отметить, что и местное облучение оказывает определенное общее воздействие на организм, вызывая нежелательные изменения в кроветворной, нервной, эндокринной и других жизненноважных системах.

Внутреннее облучение достигается путем введения в организм через рот или внутривенно радиоактивных изотопов с учетом их избирательной поглощаемости определенными органами или си­стемами. Известные трудности при данном способе облучения представляет дозирование, так как трудно учесть точное количе­ство изотопа, поглощенного организмом, а также повлиять на его выделение.

Дальнедистанционная лучевая терапия (кожно-фокусное расстояние до 120 см) осуществляется на рентгенотерапевтических установ­ках, а также на гамма-установках, содержащих заряд радиоактив­ного кобальта. За последние годы появились установки, обладаю­щие высокой энергией электронов. К ним относятся бетатрон, циклотрон и линейный ускоритель.

Для характеристики терапевтических возможностей вышеука­занных установок достаточно привести следующие данные: при облучении на рентгенотерапевтическом аппарате (250 кв) доза на глубине 10 см равняется 25-30% кожной дозы, при облу­чении на ГУТ-Со-200 - 50%, на линейном ускорителе (8 Мэе) - 70%, а на бетатроне (30 Мэе) она достигает 85%.

Дальнедистанционную лучевую терапию применяют для лечения глу­боко расположенных опухолей ( , пищевода, матки и других органов).

Достоинством рентгенотерапевтической установки является легкость регулировки количества и качества излучения, что по­зволяет получать излучение различной проникающей способно­сти и применять его для лечения поражений, расположенных на различной глубине от поверхности кожи.

Недостатком рентгеновской трубки является неоднородный пучок излучения и недостаточная его проникающая способность. Это приводит к поглощению большей части дозы здоровыми тка­нями, а не глубоко расположенным патологическим очагом. Необходимо добавить, что рентгеновское излучение дает много рассеянных лучей, которые также поглощаются здоровыми тка­нями. Кроме этого рентгеновы лучи активно поглощаются костной тканью, что может вызвать ее лучевые повреждения.

Гамма-установки, заряжающиеся радиоактивным кобальтом (Со 60), дают почти однородный пучок излучения боль­шой энергии (1,17-1,33 Мэе) значительной проникающей способ­ности. Гамма-излучение сопровождается меньшим рассеиванием лучей, чем рентгеновское. Период полураспада кобальта равняется 5,3 года, что создает необходимость периодической перезарядки установки.

Линейные ускорители и бетатроны испускают частицы, обла­дающие высокой энергией и проникающей способностью, в силу чего при их использовании возникает мало рассеянных лучей. В зависимости от источника облучения меняется также глубина так называемого пика дозы. При облучении рентгеновыми луча­ми пик дозы располагается на поверхности кожи, при телегамматерапии - на глубине 0,6 см под кожей, а при облучении на линей­ном ускорителе пик дозы перемещается на глубину 1,8 см. Это обстоятельство должно быть учтено с тем, чтобы избежать луче­вых повреждений кожи и получить высокие глубинные дозы. Сечению пучка лучей на линейном ускорителе можно придавать различные размеры, причем имеется возможность выбирать ма­лые поля облучения.

Для близкофокусной лучевой терапии используются рентгено-терапевтические аппараты или установки с малым зарядом радио­активного кобальта, цезия или иридия. Расстояние источника до кожи равняется 3-7 см. Близкофокусной терапии подлежат па­тологические образования, расположенные не далее 5 см от по­верхности кожи. Этот вид лечения применяется часто при злока­чественных новообразованиях кожи, а также для внутриполостного облучения во время .

При контактном методе лучевой терапии радиоактивные препа­раты располагают на поверхности кожи или слизистых оболочек или их фиксируют в соответствующих аппликаторах. В лечебной практике имеются бета-аппликаторы, содержащие Р 32 и гамма-аппликаторы, содержащие Со 60 .

Одной из неотложных и весьма важных задач радиевой тера­пии рака являются конструкции соответствующих приспособлений, в которых размещаются препараты, вводимые в послеоперационное ложе.

Такими приспособлениями могут служить аппликаторы с ли­нейным источником излучения, плоскостным и объемным.

В зависимости от анатомических данных и размеров поражения препараты устанавливаются так, чтобы излучающее поле имело форму прямоугольника, квадрата или куба; длина и ширина его (если для этого представляется возможность) должна превышать диаметр поражения на 1-2 см. Радиоактивные препараты могут быть подведены в любой нуж­ный отрезок аппликатора.

При расчете доз могут быть использованы таблицы А. И. Шраменко. Дозу в рентгенах можно также определить по линейке В. А. Петрова, номограмме Вольфа.

Внутриполостная лучевая терапия

Внутриполостной метод имеет несколько разновидностей. К ним относится внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия, ко­торая применяется при заболеваниях полости рта, прямой кишки, влагалища и других локализаций.

С целью профилактики рецидивов и метастазов разра­ботан метод внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии, применяемый во время операции на желудке, легких, кишечнике, лимфатических узлах и других органах.

Для лечения больных в полость ее вводят аппликаторы, содержащие трубочки с радиоактивным кобальтом, или радием-мезоторием. Для этой цели разработаны усовершенствованные аппликаторы. Для лечения рака мочевого пузыря в него вводят резиновый баллон, наполненный макросуспензией радиоактивного кобальта.

Производят также впрыскивания растворов или взвесей радио­активных веществ непосредственно в полость тела. Например, при раке мочевого пузыря вводят раствор радиоактивного натрия. При диссеминированном поражении раковой опухолью плевры или брюшины вводят коллоидный раствор радиоактивного золота или фосфата хрома.

За последние годы получил развитие внутритканевой метод лучевой терапии. При этом в патологически измененные ткани непосредственно вводят радиоактивные препараты. В некоторых случаях в патологический очаг вводят иглы с радиоактивным ко­бальтом или иридием.

Применяется также прошивание опухоли полыми нейлоновыми нитями, заполненными стерженьками Со 60 или проволокой, содержащей Та 182 .

Другим видом внутритканевой терапии является инфильтрация опухоли коллоидными растворами радиоактивного золота и фос­фата хрома.

При некоторых заболеваниях вводят радиоактивные вещества (Р 32) через пищеварительный тракт.

Как видно из изложенного, арсенал лучевой терапии весьма значителен, что положительно сказывается на ее возможностях. Поэтому диапазон ее применения широкий. Ионизирующая радиа­ция как лечебный метод часто сочетается с хирургическим, гормо­нальным и медикаментозным лечением.

Наиболее часто применяется лучевая терапия при лечении злокачественных опухолей различных локализаций.

Выбор метода лучевой терапии

Приступая к проведению курса лучевой терапии, должен быть уверенным в диагнозе заболевания, выяснить, проводилось ли раньше и когда лучевое лечение, какая была суммарная доза, не имеется ли в данный момент противопоказаний к лучевому ле­чению, обусловленных тяжелым состоянием больного ( , лейкопенией, значительными нарушениями функции сердечно­сосудистой системы, печени и почек).

После выбора метода лучевой терапии определяются очаговая доза и распределение ее во времени, а также технические условия облучения. При облучении злокачественной опухоли с целью по­давления роста и девитализации опухолевых элементов применяют очаговые дозы не меньше 5000-7200 рад. При лучевой терапии острых воспалительных процессов используют дозы 50-300 р, а при лечении хронических - 700-800 р.

Применяется: а) одномоментное, б) дробное, в) дробно-протя­женное, г) непрерывное облучение. Одномоментное облучение в онкологической практике применяется только субоперационно.

Самым распространенным в лучевой терапии является дробный метод облучения. При нем облучение производят обычно ежеднев­но в течение нескольких недель.

В процессе лучевого лечения необходимо помнить о взаимоот­ношениях между опухолью и так называемым опухолевым ложем, состоящим из здоровых тканей, которые играют большую роль в заживлении. Обычно во время интервалов между облучениями здоровые ткани восстанавливают свои функции, в то время как опухолевые клетки подвергаются девитализации.

Непрерывное облучение происходит при введении в организм радиоактивных веществ, внутреннем применении радиоактивных изотопов и внутритканевой терапии.

При лечении злокачественных опухолей сеансы лучевой тера­пии проводят ежедневно, подводя к очагу дозу 150-300 р (135- 270 рад).

Основным стремлением врача-радиолога во время проведения курса лучевой терапии должно быть максимальное подведение дозы к патологическому очагу с одновременным щажением кожи и окружающих здоровых тканей. Так как подвести достаточно эффективную дозу с одного поля невозможно, то обычно приме­няют многопольное перекрестное облучение.

Между полями оставляют промежутки шириной 1 -1,5 см. Применение решетки из просвинцованной резины снижает реак­цию кожи на облучение, позволяет подвести большую очаговую дозу и уменьшить общую интегральную дозу.

Более перспективными являются лучевая терапия подвижными источниками и применение излучений высоких энергий. При маятниковом облучении источник излучения движется, относительно расположения больного по дуге, а при ротационном-по окружности.

При облучении подвижными источниками обеспечивается под­ведение большой очаговой дозы при одновременном щажении кожи. Однако серьезным недостатком этого метода является весь­ма значительная общая интегральная доза. Терапевтическое зна­чение имеет лишь та часть лучистой энергии, которая поглощается патологическим образованием.

При глубоко расположенных опухолях особенно целесообраз­но применение линейных ускорителей и бетатронов, которые дают возможность подвести через небольшое количество полей максимум дозы к патологическому очагу.

Многими экспериментальными работами доказано, что увели­чение содержания кислорода в опухоли повышает ее радиочув­ствительность. Поэтому мы проводим облучение злокачественных опухолей с одновременным вдыханием больными увлажненного кислорода (8 литров в 1 минуту). Одновременно больные отмечают значительное уменьшение сопутствующих лучевых реакций. Со­храняется также продолжительное время нормальная картина крови. Это особенно важно при облучении органов грудной клет­ки и брюшной полости, так как в конце курса лечения может воз­никнуть легкая форма лучевой болезни. Она проявляется в общей слабости, отсутствии аппетита, тошноте, голово­кружении, иногда зуде кожи и болями в суставах, а также в син­ении количества лейкоцитов. Больному рекомендуют питание, богатое белками и витаминами, фруктовые соки, прогулки на свежем воздухе. Для профилактики лейкопении назначают пре­параты меркамина, цистамина, нуклеиновый натрий, преднизолон и другие. С целью повышения антитоксической функции печени в этих случаях целесообразно применение спленина.

При снижении количества лейкоцитов до 3000 в 1 мм 3 необхо­димо переливать цельную кровь (150-200 мл) или лейкоцитарную массу. Для предупреждения и ослабления лучевых реакций ко­жи применяют смазывания кожи на полях облучения бальзамом Шестоковского с подсолнечным маслом (1: 3), облепиховым мас­лом, оксикортом, прополисом. При явлениях эпителиита в полос­ти рта назначают полоскания фурациллином (1: 5000). При облу­чении пищевода рекомендуют проглатывать несколько раз в день кусочки сливочного масла или столовую ложку растительного. При наличии лучевого цистита - питье минеральных вод и про­мывания мочевого пузыря с последующими масляными инстиляциями. В случае возникновения ректита делают ежедневно мас­ляные клизмочки.

Для лечения поздних лучевых повреждений кожи и располо­женных под ней тканей применяется разработанный в нашем ин­ституте ионофорез с железом или новокаином.

При дистанционном либо контактном применении ионизирую­щего излучения всегда отмечается в той пли иной степени лучевая реакция в зависимости от мощности разовой либо суммарной дозы; применение дозы на поле порядка 3000-5000 рад при на­ружном облучении вызывает выраженные местные лучевые реак­ции в виде эпителиитов, эпидермитов различной степени, а также общие реакции организма, характеризующиеся общей слабостью и изменением гемограммы.

При внутриполостном применении равных доз может наблю­даться кратковременный лейкоцитоз, без общих проявлений реак­ции организма.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.

Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.

Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.

Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.

Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.

При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.

Послеоперационное облучение не показано:

При микроинвазивном раке (1а);
. при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах ;
. при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).

При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.

Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:

Воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса , эндометрита , параметрита ;
. отдаленные метастазы;
. прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
. острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
. атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
. опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
. раковое истощение.

Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопаузе во время терапии обычно развивается радиационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».

Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.

В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.

Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.

При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.

При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию :

1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.

3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.

4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.

В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.

При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.