Пальпация как первичный метод диагностики заболеваний яичников. Симптомы воспаления яичников у женщин, диагностика и лечение Основные методы диагностики апоплексии яичника

Бимануальное гинекологическое исследование занимает центральное место в оценке состояния яичников. Симптомы, возникающие вследствие физиологических или патологических процессов в яичниках, обычно соответствуют данным физикального исследования. Некоторые заболевания яичников протекают бессимптомно, поэтому данные физикального исследования могут оказаться единственной информацией на первом этапе обследования.

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо знать пальпаторные характеристики яичников в разные периоды жизни.

В предменструальном возрасте яичники не должны пальпироваться. Если их удается прощупать, следует предположить их патологию и провести дальнейшее углубленное обследование.

В репродуктивном возрасте нормальные яичники пальпируется примерно у половины женщин. К наиболее важным характеристикам относятся: размеры, форма, консистенция (плотные или кистообразные) и подвижность. У женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы, яичники пальпируются реже, меньших размеров и более симметричны, чем у женщин, не использующих эти средства.

У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно снижается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальные функциональные кисты. В целом пальпируемое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых женщин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.

Примерно 1/4 всех опухолей яичников в постменопаузальном периоде имеют злокачественную природу, в то время как в репродуктивном возрасте только 10% опухолей являются злокачественными. В прошлом степень риска считалась настолько большой, что выявление любого увеличения яичника в постменопаузальном периоде (так называемый синдром пальпируемого постменопаузального яичника) служило показанием к хирургическому вмешательству. Появление более чувствительных диагностических методов визуализации органов малого таза изменило рутинную тактику. Обязательное удаление минимально увеличенных яичников в постменопаузе больше не рекомендуется.

Если у пациентки естественная менопауза длится 3 до лет и трансвагинальное УЗИ выявляет наличие простой однокамерной кисты менее 5 см в диаметре, дальнейшее ведение такой пациентки может состоять в повторных ультразвуковых исследованиях (включая трансвагинальные) для контроля за состоянием кисты. Образования большего размера или имеющие сложную ультразвуковую структуру лучше лечить хирургическим путем.

Функциональные кисты яичников - это не опухоли, а скорее нормальные анатомические варианты, возникающие в результате нормальной деятельности яичников. Они могут протекать как бессимптомные образования придатков или сопровождаться симптомами, которые требуют дополнительных исследований и, возможно, определенного лечения.

Когда фолликул яичника не разрывается в конце своего созревания, овуляции не происходит и может возникнуть фолликулярная киста. Следствием этого будет удлинение фолликулярной фазы цикла и, как результат, - вторичная аменорея. Фолликулярные кисты выстланы изнутри нормальными гранулезными клетками, и содержащаяся внутри них жидкость богата эстрогенами.

Фолликулярная киста становится клинически значимой, когда она достигает достаточно больших размеров, чтобы вызвать боли, или когда она сохраняется более одного менструального периода. Не совсем ясно, почему гранулезные клетки, выстилающие фолликулярные кисты, сохраняются после того времени, когда должна произойти овуляция, и продолжают функционировать в течение второй половины цикла. Киста может увеличиваться, достигая в диаметре 5 см и больше, и продолжает наполняться богатой эстрогенами фолликулярной жидкостью, поступающей из утолщенного слоя фанулезных клеток. Симптомы, вызванные фолликулярной кистой, могут проявляться в виде односторонней боли (от легкой до умеренной) в нижней части живота и изменениями характера менструального цикла.

Последние могут быть результатом как несостоявшейся последующей овуляции . так и избыточного количества выработанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эстрогенная насыщенность организма при отсутствии овуляции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегулярные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болезненное подвижное кистозное образование придатков.

Получив такие данные при первичном обследовании . врач должен решить, нужно ли предпринимать дальнейшее углубленное обследование, и решить вопрос о лечении. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную простую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Большинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и назначить повторный осмотр через 6-8 недель.

Боли в животе при пальпации.

Добрый день. Возраст 30 лет, вес 52 кг. Приблизительно 4 месяца беспокоят боли внизу живота, как будто при воспалении яичников, и иногда справа под пупком. Проверилась по гинекологии, сделала узи всех внутренних органов, паталогии не обнаружили. Стала подозревать кишечник, так, как при пальпации в определенных местах(справа от пупка и немного выше по линии кишечника) сильная боль, ххотя, если не трогать, в тех местах боли нет, только при нажатии, проверилась у гинеколога еще раз, доктор при ручном осмотре сказала, что боли такие дает кишечник, так, как прощупала болезненные участки кишечника. Терапевт направила к проктологу. сделали колоноскопию

Толстую кишку осмотрено до селезеночного угла, тонус нормальный. Прямая кишка гиперемированая, сосудистый рисунок четкий. Отмечается внешний и внутренний геморрой, в анальном канале полип 0.4см в диаметре. Заключение — умеренно выражен проктосигмоидит. Хронический геморрой. Назначили омез, лен попить и диета на месяц. Ничего не помогло.

Сдала анализ кала:лейкоциты 0-1-2вп.з, неперевареная клетчатка — в большом количестве, мышечние волокна 1-2-3 в п.з. все остальное в норме.

На дисбактериоз:

Все в норме, кроме лактобактерий 0 в10^5 и грибы рода Candida 10^4.

Анализ крови в приложении. Врач ничего не назначила кроме лактобактерий. Очень буду благодарна хотя бы за подсказку, что еще проверить, к кому обратится. Зарание СПАСИБО.

P.S. Периодически боли внизу живота стала наблюдать через три месяца после родов(ребенку1.4года), но периодически. а сейчас практически постоянно. Спасибо.

Боли и их причины по алфавиту:

боль в области яичников

Яичник — парная женская половая железа, место образования созревания яйцеклеток и выработки гормонов, регулирующих половую жизнь женщин. Анатомическая структура, реакции на гормональную стимуляцию и секреторная деятельность яичников в разные периоды жизни неодинаковы. В этой главе нормальная физиология яичников рассматривается как основа для понимания патологии как самих яичников, так и других органов женской репродуктивной системы.

При каких заболеваниях возникает боль в области яичников:

Причины боли в области яичников:

— Боль в области яичников может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в придатках яичников (оофорит). Она является наиболее характерным признаком данного заболевания, локализуется в нижней части живота и нередко отдает в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Как правило, боль в области яичников возникает приступообразно, но могут присутствовать и постоянно. Их возникновению и усилению способствует переохлаждение, физическое и психическое переутомление, снижение иммунитета на фоне других внутренних заболеваний. Такие боли часто сопровождаются нарушениями в работе нервной системы – повышенной раздражительностью, слабостью, проблемами со сном, снижением трудоспособности.

— Аднексит, или воспаление яичников. Наиболее часто возбудителями воспалительных процессов внутренних половых органов, которые и приводят к воспалению яичников (аднекситу) являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кандида. Клиника хламидийной инфекции не имеет характерных проявлений. Без адекватной терапии воспалительный процесс при воспалении яичников (аднексите) принимает затяжное течение и приводит к бесплодию. Основной признак воспаления яичников (аднексита) — боль в области яичников и нижней части живота. Боль может отдавать в поясницу и почти всегда преобладают периодические боли. Лечение воспаления яичников проводиться в течение 5 дней.

— В ряде случаев боли в области яичников возникают при образовании кисты. До того момента, пока кистозная капсула имеет небольшие размеры и не претерпевает негативных изменений, данная патология протекает бессимптомно.

— Причиной постоянной боли в области яичников становится киста или опухоль яичника, достигшая больших размеров. Она сдавливает соседние внутренние органы и нервные окончания. Перекручиваться могут не только новообразования, но и сами яичники. Это приводит к нарушению кровоснабжения и некрозу тканей, развивается воспаление и болевой синдром.

— Боль в области яичников возникает при перекруте ножки кисты или в результате нарушения ее целостности, что сопровождается излитием жидкого содержимого в брюшную полость и вызывает раздражение тканей. Помимо тошноты, рвоты и болезненных ощущений, разрыв кисты яичника или некроз ее ткани вследствие перекрута ножки могут спровоцировать воспаление брюшины – перитонит, что требует немедленного хирургического вмешательства. Подобная ситуация может наблюдаться и при наличии доброкачественной или злокачественной опухоли яичника.

— Патологическому изменению положения придатков яичников способствует их относительная подвижность в полости малого таза, а также повышенная физическая активность. Именно поэтому данная патология наблюдается, как правило, в детском возрасте. Среди факторов, способствующих перекруту яичников, следует отметить медикаментозную стимуляцию овуляции, беременность, а также любые состояния, сопровождающиеся увеличением размеров яичников. Резкая боль в области яичников и животе может сопровождаться рвотой, при пальпации обнаруживается болезненная припухлость. Если ткань придатков подверглась необратимым патологическим изменениям, проводят оперативное удаление яичника.

— Иногда в процессе овуляции происходит разрыв яичника, что вызывает кровотечение. Попадание крови в брюшную полость провоцирует болевые ощущения и грозит развитием перитонита, поэтому показано хирургическое вмешательство, в ходе которого накладывают швы и восстанавливают целостность органа. У некоторых женщин сама овуляция проходит довольно болезненно, на что указывает появление боли в области яичников в определенные дни менструального цикла. Кроме того, острые и хронические воспалительные процессы способствуют образованию спаек в яичниках, которые в свою очередь нередко становятся причиной боли в области яичников.

— Апоплексия яичника — это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается его разрывом и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте до 40 лет, чаще в правом яичнике, при этом всегда возникают кровотечение и боль в области яичников. По преобладанию одного из этих признаков условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При одинаковой выраженности этих признаков говорят о смешанной форме апоплексии.

Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей в области яичников и внизу живота с преобладанием на стороне пораженного яичника. Боли часто отдают в прямую кишку, бедро и поясницу. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием.

Температура тела остается нормальной. При обильном кровотечении наступает резкое снижение артериального давления и коллапс (тяжелое состояние с резкой сердечной слабостью, падением сосудистого тонуса, частым пульсом, и холодным потом). Яичник при прощупывании имеет шаровидную форму и резкую болезненность.

— Овуляторные боли в области яичников возникают в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36 ч отдельными приступами по несколько часов.

— Синдром гиперстимуляции яичников может развиться у женщин с бесплодием при лечении гормонами (кломифен, гонадотропины). Яичники увеличены в размерах, с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком стромы. При легкой форме появляются боли в области яичников, вздутие живота; прибавка массы тела. При тяжелой форме появляются одышка, асцит, плевральный выпот, электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия.

— Психогенные факторы: при исключении органических причин болей в яичниках необходимо обследование женщины психотерапевтом (пограничные состояния: ипохондрия, депрессия, истерия).

— Установить наличие крупного новообразования яичника помогает пальпация живота и гинекологический осмотр. Важную информацию о состоянии придатков матки предоставляет УЗИ органов малого таза и магнитно-резонансная томография. Особенно ценной представляется диагностическая лапароскопия, позволяющая выявить спаечный процесс и очаги эндометриоза, локализующиеся в яичниках. Посредством данной методики можно не только обнаружить, но и устранить многие патологии органов малого таза. Грамотная диагностика является залогом эффективного лечения, которое позволит навсегда избавиться от боли в яичниках.

К каким врачам обращаться, если возникает боль в области яичников:

Рак яичников симптомы и признаки | Как определить рак яичников

Одна из самых распространённых женских онкологий в мире — именно это заболевание. В странах бывшего СНГ рак яичников не преобладает среди онкозаболеваний, но остаётся всё же частой проблемой. Главная проблема болезни в сложности диагностирования даже при помощи медицинских средств.

Симптомы развития рака яичников

Это заболевание, как и другие женские онкологии, редко вызывает яркую симптоматику. Чаще всего признаки рака яичников и основные проявления болезни не появляются вплоть до развития опасной стадии заболевания. Чаще всего симптомы болезни появляются через полгода, а то и год после начала развития болезнетворного процесса.

Чаще всего все проявления рака вызваны не разрушениями тканей, а давлением опухоли на яичник изнутри или сбоку – всё зависит от места её дислокации. Тем не менее, если уж симптомы начались, то они будут идти по нарастающей. Возможны следующие признаки болезни у женщин разного возраста.

Сначала начинают появляться спазматические боли в животе. Боли не сильные, но ощущения нетипичные и новые. Болевые признаки рака яичников не похожи на боли при менструациях.

Затем могут начаться боли внизу живота, в тазу, в пояснице. Их провоцирует воспалительный процесс. Эти боли могут быть сродни болям при менструации, вот только преследовать больную они будут весь месяц. Отметим, что женщины, которые страдают этой проблемой, находятся в потенциальной группе риска заболевания раком яичников. Итак, физические нетипичные ощущения могут появиться на ранней стадии, могут не появиться вплоть до начала развития третьей стадии рака.

Параллельно с физическими проявлениями, может возникнуть нарушение менструации, может начаться потеря веса или наоборот его рост без причины, такую реакцию может вызвать нарушение гормонального фона, который сильно зависит от яичников. Наличие кровянистых выделений кровотечений, в особенности у женщин после наступления менопаузы, всегда признак проблем в репродуктивной системе. На это проявление болезни нужно обратить внимание в первую очередь.

Кровотечения и боли во время занятия спортом или при половом акте, это ещё одно свидетельство нарушения работы яичников. Физическая нагрузка, тяжесть, половой контакт – всё это может спровоцировать такой симптом рака яичников как выделение крови.

Почти всегда, рак яичников провоцирует образование слизистых и/или гнойных выделений. Это происходит из-за разрушения лимфатических сосудов. Выделения будут нехарактерного плана, не стоит их игнорировать. Слизистые выделения с неприятным запахом, без запаха, с кровью, и без цвета вовсе. Всё это может быть признаком рака и реакцией на воспалительный и разрушительный процессы.

Может произойти потеря аппетита, появиться тошнота, ощущение неприятия еды и питья. В силу отказа от пищи, появиться слабость и упадок сил. При этом силы будут убывать в геометрической прогрессии.

С развитием болезни появятся спазматические боли внизу живота, в пояснице, в брюшине.

Асцит как признак развития рака яичников

По своей природе асцит, это выход жидкости в полость брюшины, которая вызывает воспаление, абсцесс, некротические процессы и смерть. Что вызывает асцит при раке яичников, и каковы методы первичной диагностики проблемы?

Асцит вызывает увеличение опухолевых образований за счёт жидкости. Жидкость возникает в силу разрушение лимфатических сосудов. Частично она остаётся внутри яичника и опухоли, что грозит разрывом яичника, частично она просто попадает в брюшную полость.

В брюшной полости наличие жидкости до 140 мл, внешними способами наблюдения не диагностируется. В больших объёмах жидкость врач находит при пальпации и осмотре. Об асците могут говорить несимметрично оттопыренные части брюшины. Резкий рост объёма живота больной.

Асцит при раке яичников может вызвать сильный отёк нижней части живота, ног и гениталий. Как правило, отёк невозможно игнорировать и врачи начинают оперативные действия.

Асцит при раке яичников может проходить безболезненно, а может вызывать сильную боль. При этом больного может тянуть в позу «эмбриона», как при аппендиците. Болевой синдром сильный, и зачастую снимают его путём применения препаратов по выводу жидкости из брюшины.

Жидкость полученную из брюшины при асците поддают анализам на предмет состава, и наличие болезнетворной флоры. В зависимости от результатов выбирается направление для лечения проблемы. С учётом того, что данная проблема может вызвать смерть больной, к неё относятся с большим вниманием.

Специфические проявления рака яичников

Также проблемы яичников могут сказаться на работе выделительной системы. Признаки рака могут проявиться в виде диареи, запора, частого мочеиспускания или проблемами с нормальным мочевыделением.

Метеоризм и вздутие может быть вызвано также проблемой в яичниках.

Кроме того, нетипичное увеличение живота, несимметричное увеличение живота, плохи знаки. Если на животе появилась припухлость, которую Вы ощущаете руками, то это также явно говорит о развитии проблемы в полости брюшины.

Как видите признаков болезни довольно много. Проблема в том, что многие не связывают эти проявления между собой, а другие списывают на эндометриоз или другие хронические заболевания.

Почему симптомы болезни малозаметны? Причина обусловлена местом локации раковой опухоли. В большинстве случаев она расположена внутри яичника, что делает её просто невидимой на первой, а порой и на второй стадии проблемы. Тем не менее, если женщина внимательна и умеет следить за своим организмом, то она сумеет определить рак яичников. Опухоль будет провоцировать некоторые реакции, которые сможет заметить только носительница.

Как определить самостоятельно рак яичников?

Самое страшное в женской онкологии — это проблемы диагностики. Дело в том, что внешних проявлений на ранних этапах развития эти проблемы не имеют. В силу этого обстоятельства женщинам настоятельно рекомендуют проходить диагностику рака яичников у врача и делать анализы на предмет клеточных изменений раз в полгода. В этом случае рак будет выявлен на стадии доступной для эффективного лечения.

К сожалению пап-тест не выявляет рак яичников. Для того чтобы определить рак яичников, диагностика нужна более глубокая. Об особенностях диагностики стоит знать заранее. Это поможет женщине избежать проблем в будущем. Более того, не лишним будет, после прочтения статьи, поговорить со своим врачом, чтобы и он подсказал варианты тех методов диагностики рака яичников, которые доступны ему. Быть может, вам будет удобнее использовать именно их.

Самое верное, это сделать анализ крови СА-125. Этот тест выявляет опухолевые образования на яичниках. К сожалению, даже он не может сказать о доброкачественности опухоли. Кроме того существует ряд физиологических факторов, которые могут сбит точность анализа. Поэтому его предлагают использовать в случае наличия подозрений и в комплексе с другими исследованиями.

Как дополнение к анализу крови можно использовать трансвагинальное УЗИ. Это метод диагностики позволяет диагностировать изменения в размере яичников и выявить проблему, в случае нетипичных выпуклостей, образования наростов на внешней стороне яичника и так далее.

Также в диагностике рака яичников можно использовать ректовагинальный осмотр. Однако врач должен обладать навыками этой процедуры, чтобы суметь выявить зачатки проблемы.

Диагностика на ранней стадии даёт возможность сохранить женщине жизнь, здоровье и придатки. И это крайне важно, ведь лечение болезни тяжёлое и сложное.

Диагностика опухоли яичников

Проявления болезни характеризуются появлением болевых ощущений в нижних отделах живота, нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Диагностические признаки болезни следующие.

Перед гинекологическим осмотром пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Пробы мочи исследуют на содержание сахара, альбумина и бактерий. По показаниям (например, при обильных менструациях, утомляемости, бледности, наличии анемии в предшествовавшем периоде) определяют содержание гемоглобина и гематокрит. Лабораторные тесты могут включать также общий клинический анализ крови, анализ мочи, измерение концентрации холестерола и липидов в крови.

При общем осмотре определяют рост, вес, артериальное давление, состояние сердца, легких и лимфатических узлов. Отмечают необычную структуру и распределение волос на теле и лице. Выявляют увеличение, болезненность или узлы щитовидной железы.

Тщательный осмотр молочных желез проводят в положении сидя и лежа на спине, отмечая степень их развития, симметрию, наличие уплотнений, болезненность при надавливании, втянутость кожи или сосков. Руки врача должны быть теплыми, а прикосновения мягкими. Во время осмотра можно проинструктировать больную относительно самоосмотра груди.

Обследование области живота всегда начинают с участков, удаленных от болезненной зоны. Врач методично ощупывает плоской ладонью (не надавливая) все квадранты живота, выявляя чувствительные зоны или уплотнения. При этом он отмечает следующие признаки: наличие и размеры уплотнений, их локализацию, подвижность, болезненность при пальпации; наличие шрамов или растяжений; присутствие асцитной или иных жидкостей в брюшной полости. Путем пальпации выявляют возможную болезненность почек, селезенки и печени, определяют размеры последней. При жалобах со стороны органов брюшной полости с помощью аускультации устанавливают наличие или отсутствие кишечных шумов. В случае боли при пальпации оценивают ее интенсивность, локализацию и возможную при этом ригидность брюшной стенки. Иррадиирующая боль или ее возникновение в отдалении от пальпируемого участка указывает на раздражение брюшины.

Гинекологический осмотр обычно проводят в последнюю очередь. Неторопливые разъяснения, мягкое, деликатное, но уверенное поведение врача помогают снять нервное напряжение пациентки и позволяют более тщательно провести обследование. После опорожнения мочевого пузыря больная должна принять положение как при камнесечении (бедра и колени согнуты, ягодицы на краю стола, ноги поддерживаются пяточными или коленными держателями). При осмотре половых органов выявляют распределение волос, размеры клитора, повреждения и изменения цвета вульвы, выделения, воспаление и состояние девственной плевы. Мягкое прикосновение к внутренней поверхности бедер уменьшает реакцию испуга при последующем прикосновении к гениталиям. Половые губы разводят пальцами одной руки. Чтобы сделать видимой шейку матки и избежать давления на мочеиспускательный канал, в верхнюю часть влагалища вводят и раскрывают подогретый, смоченный водой расширитель. Применение в качестве смазки геля не рекомендуется, так как это может сказаться на результатах пробы Папаниколау.

Проба Папаниколау состоит в исследовании отслаивающихся клеток для диагностики как преинвазивных (дисплазия, карцинома in situ и др.), так и инвазивных поражений, Проба позволяет выявлять до 80-85% случаев злокачественных опухолей шейки и предраковых состояний. В течение суток перед проведением пробы больная должна воздерживаться от спринцеваний и применения препаратов для внутривлагалищного введения. В случае неудачного взятия образца или инфицирования опухоли проба может дать ложноотрицательные результаты. У женщин со злокачественными опухолями эндометрия проба дает положительный результат только в половине случаев. Одновременно можно диагностировать вирусные и другие инфекции и оценить уровень эстрогенов.

Для взятия эндоцервикальных проб используют смоченный в физиологическом растворе аппликатор с ватным тампоном или щеточкой на конце, с которого материал переносят на предметное стекло легким вращательным движением. Соскоб с видимой части шейки делают по окружности с помощью шпателя; при необходимости одновременно получают мазок с заднего свода влагалища. Влагалищные пробы наносят на то же стекло, что и эндоцервикальный мазок, или же используют отдельное стекло (по усмотрению цитолога). Исследование соскобов влагалищной стенки производят также у женщин, получавших диэтилстильбэстрол. Сразу после получения пробу фиксируют спиртовым раствором или аэрозолем.

С помощью зеркала выявляют макроскопические изменения; при наличии выделений или других симптомов берут мазки для дальнейшего исследования. В то время как пациентка тужится, зеркало постепенно выводят из влагалища и осматривают его стенки.

Для пальпации матки при двуручном исследовании указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, а пальцы другой руки располагают на животе. Обычно матка ощущается как грушевидный мышечный орган с гладкой поверхностью; перемещая пальцы от переднего свода к заднему, определяют расположение матки, ее размеры, очертания, плотность, подвижность и чувствительность. Труднее всего определить форму и величину матки, расположенной ретрофлексно, когда она кажется больше, чем на самом деле. Увеличение матки может быть обусловлено беременностью, миомой, аденоми-озом, простой гипертрофией, воспалительным процессом или раковой опухолью. Размягчение обычно происходит при беременности, дегенерирующей миоме или саркоме, других формах злокачественного роста, сниженном уровне эстрогенов (при недоразвитии матки или в период постменопаузы). Изменения формы могут быть вызваны наличием миом величиной от нескольких миллиметров до десятка сантиметров, злокачественных опухолей, аномалий развития матки, которые ощущаются как вдавленность дна, или спаек с другими тазовыми органами, например с яичниками.

Для пальпации придатков пальцы обеих рук продвигают навстречу друг другу; болезненную сторону исследуют последней. В норме яичники взрослой женщины (3x2x2 см) пальпируются не всегда, особенно при толстой или напряженной брюшной стенке. Тем не менее, это исследование очень важно, так как позволяет выявлять ранние стадии рака, что особенно ценно при отсутствии симптомов. Отмечают увеличение яичников или всей массы придатков, в том числе труб, а также патологические изменения, аналогичные описанным выше при пальпации матки. Справа можно определить положение слепой кишки (по ее мобильности и наличию газа). В это же время пальпируют дугласово пространство позади матки (повторно его обследуют при ректальном осмотре). При пальпации влагалища выявляют кисты и узлы.

Чтобы выяснить состояние поддерживающего аппарата органов малого таза, двумя пальцами слегка проводят по задней стенке влагалища; повторяя эту процедуру, определяют до и после натуживания опущение матки, а также признаки цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле. Опущение передней стенки влагалища называется цистоцеле; ослабление и выпадение задней стенки, поддерживаемой m. levator ani, - ректоцеле, а опушение верхушки влагалища между основными поддерживающими крестцово-маточными связками - энтероцеле. Последнее может иметь место также после удаления матки, когда в разной степени опускается верхняя часть влагалища.

Ректовагинальное исследование проводят в последнюю очередь для подтверждения результатов, полученных другими методами. При этом указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку, пальпируя крестцово-маточные связки, заднюю поверхность матки и ее шейки, содержимое дугласова пространства и околоматочную область, выявляя наличие опухолевидных образований, уплотнений или болезненности. Такое исследование особенно важно при ретрофлексном положении матки. Одновременно отмечают возможные патологические изменения в прямой кишке на длину пальца (геморрой, трещины, полипы, уплотнения), а также наличие в ней крови.

В задней трети влагалища между крестцово-маточными связками (самый тонкий слой брюшной стенки) наиболее часто проводят аспирационную биопсию жидкого содержимого брюшины (кульдоцентез ).

После осмотра врач обсуждает полученные данные вместе с больной, используя при надобности схемы и иной иллюстративный материал, с тем, чтобы она имела представление о своем состоянии и возможных методах лечения.

Ред. Н. Алипов

"Что такое гинекологическое обследование" - статья из раздела

Среди всех заболеваний женских репродуктивных органов киста яичника занимает лидирующие позиции. Это довольно распространенная патология, которая относится к группе опухолевидных заболеваний. Встречается чаще всего в репродуктивном возрасте, но иногда может выявляться у девочек или у женщин, находящихся в климаксе. При планировании ребенка женщина обязательно должна пройти обследование на наличие опухолевидных образований, так как они могут препятствовать наступлению долгожданной беременности. А некоторые кистозные образования приводят к образованию спаек в малом тазу, что может сделать мечту о материнстве неосуществимой.

Киста представляет собой мешковидное образование, заполненное жидким секретом. Размеры «мешочка» могут варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, когда образование может заполнять всю брюшную полость. Все зависит от вида кисты.

Почему образуется киста яичника?

Опухолевидные образования формируются в яичниках по причине гормонального дисбаланса, в результате воспалительных заболеваний, застоя крови в области малого таза. При этом происходит постепенное скапливание жидкости, растягивание тонких стенок кисты в месте образования. От истинных опухолей яичника кисты отличаются тем, что увеличиваются только за счет повышения объема жидкости в полости. Стенки образования при этом остаются тонкими. Опухоли увеличиваются и за счет разрастания тканей в самой стенке.

Виды кист яичника в зависимости от места их образования:

Фолликулярные.
Киста желтого тела.
Параовариальные.
Эндометриоидные.

Самыми распространенными считаются фолликулярные кисты. Они диагностируются более чем в 70% случаев. Причина их появления - накопление жидкости в фолликуле, который вырабатывается во время менструального цикла. У здоровой женщины созревший фолликул должен лопнуть и выпустить яйцеклетку. Если этого не происходит, фолликул растет за счет накопления жидкости и образует кисту.

При кисте желтого тела накопление жидкости отмечается в месте лопнувшего фолликула. Нередко сопровождается кровоизлиянием в полость образования. Подобные образования нередко выявляются только при профилактических осмотрах, так как могут не давать клинических симптомов и протекать абсолютно незаметно для женщины. Лишь у небольшой части пациенток выявляются жалобы на тяжесть внизу живота, боли при половом акте, учащение мочеиспускания или метеоризм.

Данные виды опухолевидных образований имеют благоприятный исход. Чаще доктор выбирает выжидательную тактику на протяжении двух-трех циклов. За это время кисты могут самостоятельно рассосаться и бесследно исчезнуть.

Параовариальные кисты образуются сбоку от матки, между широкой связкой, удерживающей матку в малом тазу. Данный вид образований может достигать больших размеров, заполняя брюшную полость и вызывая увеличение живота. Чаще подобная киста обнаруживается у молодых девушек. Протекать может бессимптомно, изредка девушек беспокоят боли в животе и настораживает выросший живот. Заболевание может протекать без нарушения менструального цикла. Параовариальные кисты могут осложняться перекрутом ножки образования, вызывая острые боли в животе. После удаления прогноз благоприятный.

Эндометриоидные кисты возникают при заболевании, зовущемся «эндометриозом». При этой патологии возникают островки разрастания ткани, схожей с эндометрием. Располагаться такие очаги могут на шейке матки, яичниках, в брюшной полости, стенках мочевого пузыря и т. д. Теорий о происхождении заболевания много, но ни одна не получила стопроцентного доказательства. При расположении эндометриоидных очагов в яичниках и их слиянии, говорят о возникновении эндометриоидных кист. Характерной особенностью их является окраска секрета в коричневый цвет за счет накопления крови. Такие кисты в гинекологии получили название «шоколадных».

Основной жалобой является боль в животе, усиливающаяся при физической работе, а также во время половых контактов. Становятся болезненными месячные, появляется боль в наружных половых органах и в области малого таза во время полового акта. Чем раньше произведена диагностика кисты, тем больше шансов на успешное лечение. Эндометриоидные кисты способны перерастать в раковую опухоль.

Чаще всего кисты обнаруживают случайно во время профилактических осмотров или при планировании беременности. Реже женщины обращаются с жалобами на нарушение цикла или появление болей в животе. Обязательными и доступными методами диагностики кист являются следующие:

Пальпация
Лапароскопия

При пальпации доктор производит ощупывание матки и ее придатков методом двуручного исследования, когда одна рука находится во влагалище, а вторая располагается на передней стенке живота. При небольших размерах опухолевидных образований пальпация может не дать результатов. Если размеры кисты достигают несколько сантиметров в диаметре, то врач может прощупать мягкое округлое образование. При фолликулярной кисте оно обычно располагается сбоку от матки с правой или левой стороны. При пальпации образование подвижное и безболезненное. Киста желтого тела пальпируется сзади матки, иногда бывает болезненной.

Параовариальные кисты прощупываются выше матки с правой или левой стороны. Это гладкое образование с ограниченной подвижностью, может иметь довольно большие размеры, безболезненное.

Кисты при эндометриозе яичников обычно находятся кзади от матки. Особенностью их является увеличение размеров после менструации. Исследование влагалища может быть болезненным из-за наличия спаечного процесса в малом тазу.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников позволяет установить размеры и количество кист, их расположение, толщину стенок, консистенцию содержимого.

Диагностика кисты лапароскопическим методом − наиболее информативный метод. Камера на лапараскопе позволяет рассмотреть опухолевидное образование в натуральном виде. Одновременно лапароскоп может применяться для взятия биопсии с целью верификации диагноза, а также для проведения операции по удалению кисты. При этом повреждения мягких тканей брюшной стенки будут минимальны.

Возможные осложнения кисты и первая помощь при них

Иногда осложнения напоминают картину «острого живота», и в этом случае женщина с кистой яичника поступает в экстренном порядке в хирургическое отделение. Такое может случиться при перекруте ножки опухолевидного образования или его разрыве. В результате перекрута ножки происходит сдавление сосудов и нервных волокон. Это вызывает острую боль и ишемию в опухолевидном образовании. Вследствие этого происходит некроз кистозного образования, и возможно развитие перитонита. Разрыв стенки образования сопровождается излитием его содержимого в брюшную полость с развитием воспаления, что при несвоевременно оказанной помощи может закончиться летально.

Первая помощь в данном случае заключается в экстренной госпитализации женщины для проведения операции по удалению кисты или яичника вместе с разорвавшимся образованием.

Появление резких болей в животе, снижение давления, повышение температуры, потеря сознания - это симптомы, при которых необходимо вызывать «скорую помощь».

Отдаленные осложнения представляют собой развитие хронического воспаления в яичниках с последующим спаечным процессом, а также малигнизация кисты (раковое перерождение).

Первым делом, планирование ребенка должно начинаться с посещения гинеколога. Перед наступлением беременности женщина должна быть уверена, что с ее репродуктивными органами все в порядке и ничего не грозит здоровью и жизни будущего малыша.

Если во время обследований у женщины или девушки обнаружена киста яичника, то планирование ребенка следует отложить до полного излечения. Во-первых, наличие кист может приводить к бесплодию, так как зачастую при их наличии отсутствуют овуляции и оплодотворение становится невозможным. Во-вторых, высок риск развития острых осложнений кисты во время вынашивания ребенка, и тогда понадобится оперативное вмешательство, что может навредить малышу.

medaboutme.ru

Гинекологический осмотр. Гинекологическое обследование

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

www.medsecret.net

Пальпация (ощупывание) живота

По окончании осмотра приступают к Ощупыванию живота, для чего обе руки ладонными поверхностями пальцев кладут на симметричные места (рис. 13) и медленными, плавными движениями ощупывают брюшные покровы, их толщину, напряжение, чувствительность, консистенцию и расхождение прямых мышц живота, постоянно сравнивая между собой симметричные места. Пальпация может производиться и одной рукой (рис. 14). Руки должны быть обязательно теплыми, иначе это неприятно больной, а кроме того, легко вызывается рефлекторное сокращение мышц, что затрудняет исследование. При более глубоком ощупывании, при податливых брюшных стенках можно определить пульсирующую аорту, лежащую на позвоночнике, крестцовый мыс, кишечник (степень его наполнения). В паховой области можно найти увеличенные паховые лимфатические узлы, грыжевые выпячивания, опухоли круглой маточной связки и варикозные расширения вен. В верхнем отделе живота, в подреберье, находят справа край печени, слева - край селезенки, при условии их увеличения. Ощупывание почек и глубоколежащих опухолей производится при помощи подведенной под поясницу руки (рис. 15). Неизмененные внутренние половые органы через брюшные стенки не прощупываются.

При наличии опухоли в брюшной стенке определяют верхние и боковые ее границы, границы в сторону подвздошных ям и в сторону полости малого таза, подвижность брюшных покровов над опухолью и подвижность опухоли под брюшными покровами.

Иногда при ощупывании живота, особенно после произведенных чревосечений, ощущается крепитация, которая зависит от попадания воздуха в подкожножировую клетчатку (подкожная эмфизема). Подкожные эмфиземы наблюдаются иногда после неправильно произведенных подкожных вливаний, когда вместе с вливаемой жидкостью в подкожную клетчатку нагнетается воздух.

Присутствие в животе жидкости определяется следующим образом: одна рука плашмя фиксируется на одной из боковых поверхностей живота, другой рукой с противоположной стороны производится толчкообразное движение по направлению к фиксированной на животе руке - получается ощущение флюктуации. Нужно помнить, что при сильном ожирении брюшной стенки может быть получено ощущение ложной флюктуации (колебание жирной стенки).

При ощупывании живота больной необходимо обратить внимание на чувствительность при давлении в различных участках живота. Болезненность при ощупывании живота наблюдается при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и особенно там, где в процесс вовлечена брюшина; получается «защитное» сокращение мышц брюшной стенки при всяком прикосновении.

Ощупыванием живота определяются также болевые точки, характерные для воспалительных процессов тех или иных органов брюшной полости (например, желчного пузыря, червеобразного отростка). Как известно, при заболеваниях червеобразного отростка одним из характерных признаков является болезненность в точке Мак-Бурнея, которая лежит на середине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком. Уметь находить эту дочку важно для распознавания аппендицита. Необходимо также знать местоположение точки на брюшной стенке, соответствующей расположению яичника. Эта точка лежит на границе между средней и нижней третью линии, соединяющей пупок со срединой пупартовой связки.

www.medical-enc.ru

Исследование внутренних половых органов

После осмотра наружных половых органов проводят исследование при помощи зеркал, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений и травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что делает недостоверными результаты осмотра и лишает возможности получения правильных диагностических данных при использовании эндоскопических методов исследования (кольпоскопии, цервикоскопии, микрокольпоскопии и др.).

Осмотр влагалища и шейки матки проводят с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, створчатых, ложкообразных и др.). Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; у нерожавших наружное отверстие канала шейки матки круглое, у рожавших - в виде поперечной щели; различные патологические состояния - разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, подслизистый эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

В целях диагностики, а также для различных манипуляций на шейке матки последнюю фиксируют пулевыми щипцами, имеющими по одному острому зубцу на каждой бранше, или щипцами Мюзо, имеющими на каждой бранше по два зубца, и приближают к входу во влагалище.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный (а затем и средний) палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки) или старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование производят одним указательным пальцем или же двумя пальцами - указательным и средним.

Необходимо учитывать, что самыми чувствительными местами являются клитор и передняя стенка влагалища в области мочеиспускательного канала, поэтому не следует давить на эту область; пальцы должны скользить вдоль задней стенки влагалища. Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, пальцы предварительно смазать индифферентным жиром (вазелином).

Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние слизистой оболочки влагалища (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит. Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации.

Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмико-цервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

В дальнейшем приступают к бимануальному (комбинированному) влагалищно-брюшностеночному исследованию, которое является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Бимануальное исследование является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. При бимануальном исследовании надо ощупывать органы и ткани не кончиками пальцев, а по возможности всей их поверхностью.

Сначала исследуют матку. Чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также от боковых стенок таза. В вертикальном положении женщины дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Однако наблюдается целый ряд отклонений от этого нормального (типичного) положения матки в виде различных перегибов и смещений ее в ту или иную сторону, что заставляет изменить методику исследования.

В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в климактерический период. К патологическим состояниям, сопровождающимся уменьшением матки, относятся инфантилизм и атрофия матки (при длительном кормлении грудью, после оперативного удаления яичников).

Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка матки размягчена, при миоме - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать. Это характерно для гематометры и пиометры.

После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб). Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно они не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Сактосальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого подвижного образования. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб меняется, они могут быть припаяны спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.

Яичники хорошо прощупываются у женщин пониженного питания в виде тела миндалевидной формы размером 3x4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата.

Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при атрезии влагалища), а также при опухолевых образованиях показано ректальное комбинированное исследование.

Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином. Предварительно необходимо назначить очистительную клизму.

Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование показано при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишке или в прямокишечно-влагалищной перегородке.

www.medicalj.ru

2018 Блог о женском здоровье.

Последние могут быть результатом как несостоявшейся последующей овуляции , так и избыточного количества выработанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эстрогенная насыщенность организма при отсутствии овуляции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегулярные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болезненное подвижное кистозное образование придатков.

Получив такие данные при первичном обследовании , врач должен решить, нужно ли предпринимать дальнейшее углубленное обследование, и решить вопрос о лечении. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную простую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Большинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и назначить повторный осмотр через 6-8 недель.