Торакальная хирургия правила дренирования плевральной полости. Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)

Хотя введение торакостомической трубки может быть спасающей жизнь и часто относительно прямолинейной процедурой, к ее выполнению не следует относиться легко, так как опубликованная общая частота осложнений приближается к 25%. Важные факторы в определении частоты осложнений включали безотлагательность введения, местоположение трубки и уровень опыта хирурга.

Частота осложнений также значительно зависит от обучения специалиста. В одном исследовании частота осложнений достигала 33% при установке трубок догоспитальным персоналом, 13% при проведении дренирования врачами отделения неотложной помощи и 6% - при выполнении процедуры хирургами. Таким образом, очевидно, что хирурги должны активно вовлекаться в обучение нехирургов правильной технике введения плевральной дренажной трубки и распознавание осложнений.
В исследовании с использованием данных КТ неправильное расположение плевральной дренажной трубки наблюдалось у 26% пациентов.

Как бы нам не хотелось считать идеальной проведенную установку торакостомической трубки , не следует забывать, что введение - «слепая» процедура, которая часто выполняется далеко не в идеальной ситуации. Таким образом, данные нескольких исследований, свидетельствующих, что успешное введение трубки связано с опытом, не вызывают удивления.

Высокая встречаемость неправильного расположения дренажной трубки способствует неспособности эвакуировать содержимое из плевральной полости, а также постоянству утечки воздуха. Кроме того, раннее КТ иногда полезно при сомнениях относительно адекватности плеврального дренажа или относительно причины постоянной утечки воздуха. Carillo et al, использовав торакоскопию, сообщили о высокой частоте утечек воздуха, потребовавших хирургического вмешательства.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Даже если плевральные дренажные трубки установлены правильно, они не должны приводить к ложному чувству безопасности относительно развития напряженного . Фибриновые пробки могут закрыть трубки, которые находились на месте в течение нескольких дней, и позволить развиться отсроченному пневмотораксу.

Таким образом, у любого пациента с плевральной дренажной трубкой при развитии признаков респираторной дисфункции (гипоксия или уменьшение объема легких) должен подозреваться рецидивный пневмоторакс с соответствующими выводами.

Всякий раз, когда обнаруживается новая утечка воздуха , или плевральная дренажная трубка не помогает расправить легкое, необходимо рассматривать несколько возможных причин. Проверяются все соединения от трубки до емкостей аспиратора. Следует проверить последнее отверстие в трубке, чтобы убедиться, что оно все еще находится в грудной полости.

Это частая причина утечки воздуха , но редкая причина больших пневмотораксов. Немедленно после установки трубка может быть «обработана» и продвинута на небольшое расстояние, но поскольку кожа в месте входа трубки колонизируется, смещение трубки неблагоразумно. Неправильное расположение трубки в основной полости может также привести к недостаточному расправлению легкого, и неосторожное введение трубки в легочную паренхиму является нередкой причиной продолжающейся утечки воздуха.

По нашему опыту, КТ груди оказалась неоценимой в диагностике таких случаев, и, если обнаруживается внутрипаренхимное расположение, трубку следует удалить и ввести новую трубку в другом месте. Плевральные дренажные трубки также часто закрываются со временем, и такие трубки часто можно удалить без замены, так как они были нефункциональными в любом случае.

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5-7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости . Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% .

Цели лечения СП - разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
- пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
- дренирование плевральной полости по Бюлау;
- дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости .

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4-20%, а летальность - 2,3-4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии .

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% . Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% . Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения - 1,3% , а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается . Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии - 15-37%, в среднем - 10% ; при катетеризации центральных вен - 1-10% ; при торакоцентезе - 5-20% ; при биопсии плевры - 10% ; при трансбронхиальной биопсии легких - 1-2% ; во время искусственной вентиляции легких - 5-15% .

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970-1986 гг. - 144 человека, в 1987-1995 гг. - 174, в 1996-2013 гг. - 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время - доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции - атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, - боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора - ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003-2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 - из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже - баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже - при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений - эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом - в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости - подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20-45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12-18% - после закрытого дренирования плевральной полости . В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1-4) .

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5-7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224-2230.

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

Показания к плевральному дренированию

Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.

Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:

скопление воздуха между лепестками плевры;
эмпиема (скопление гноя);
плевральные выпоты злокачественного характера;
доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
пневмоторакс и гидроторакс.

Техника забора пункции

Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.

На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.

Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.

Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.

Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.

Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.

Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.

Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.

Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.

Подсоединение аспирационной установки

Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:

систему Субботина-Пертеса;
электрический отсос с водяной подачей.

С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.

Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.

Плевральное дренирование при пневмотораксе

Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.

Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.

Порядок действий

Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:

при наличии воздуха используют небольшие трубки;
слизь удаляется средним катетером;
для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.

Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.

Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.

Какие методы дренирования бывают

Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:

Закрытый вакуумный метод.
Метод Субботина.
Активная аспирация.

В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.

Закрытый вакуумный метод

Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.

Метод Субботина

Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.

Активная аспирация

Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.

Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.

Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:

При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха

пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.

При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.

Какие могут быть осложнения после дренирования

Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:

подкожная эмфизема;
неправильная установка трубки;
кровоизлияние разреза;
болевые ощущения;
стороння инфекция.

Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.

Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.

С.Н.Авдеев ФГУ НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Цели лечения: Разрешение пневмоторакса; Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии пневмоторакса:

В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами – руководство British Thoracic Society (BTS) и руководство American College of Chest Physicians (ACCP).

Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных, которые включают:

наблюдение и кислородотерапия;
простая аспирация;
установка дренажной трубки;
химический плевродез;
хирургическое лечение.

Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.

Наблюдение и кислородотерапия

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ.

Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (BTS рекомендует 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз.

Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что в свою очередь повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких.

У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или интеркостальной блокады.

Классификация пневмотораксов

Спонтанный пневмоторакс

Первичный
Вторичный

Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки
Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации
Вследствие постановки подключичного катетера
Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры
Вследствие баротравмы

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей
Муковисцидоз
Тяжелое обострение бронхиальной астмы
Инфекционные заболевания легких
Пневмония Pneumocystis carinii
Туберкулез
Абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк)
Интерстициальные заболевания легких
Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз
Гистиоцитоз X
Лимфангиолейомиоматоз
Системные заболевания соединительной ткани
Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системная склеродермия
Синдром Марфана
Синдром Элерса – Данло
Опухоли
Рак легкого
Саркома

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет.

Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев.

Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП. По данным рандомизированного контролируемого исследования Noppen и соавт., включавшего 60 больных с впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспирации и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64% соответственно (p=0,9), через 7 дней – 93 и 85% (p=0,4), а число рецидивов в течение 1-го года – 26 и 27% соответственно (p=0,9).

Однако несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: меньше больных было госпитализировано в стационар (исследование выполнялось в условиях приемного отделения): 52 против 100% в группе дренирования (p<0,0001).

В рандомизированном контролируемом исследовании BTS у больных со спонтанным пневмотораксом сравнивали эффективность простой аспирации (35 больных) и дренирования плевральной полости (38 больных).

Простая аспирация оказалась эффективной у 80% больных, ни один из больных данной группы в последующем не нуждался в торакотомии, однако длительность госпитализации у этих больных была значительно короче по сравнению с больными группы дренирования (в среднем 3,2 и 5,3 дня, p=0,005), а процедура была менее болезненной по сравнению с установкой дренажной трубки.

В другом рандомизированном исследовании Andrivert и соавт., включавшем 61 больного с впервые возникшим ПСП, эффективность дренирования оказалась выше, чем при проведении простой аспирации (93 против 67%, p=0,01).

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки)

Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Больные с бронхоплевральной фистулой могут иметь поток “утечки” около 16 л/мин, а обеспечить поток при стандартном давлении – 10 см вод. ст. могут трубки с диаметром не менее 20 F .

Больным ПСП и стабильным больным ВСП, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендована постановка трубок 16–22 F. У больных с пневмотораксом, развившемся во время ИВЛ, очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса в напряженный, им рекомендованы трубки большого диаметра (28–36 F).

У больных с травматическим пневмотораксом вследствие частой ассоциации с гемотораксом также рекомендован выбор трубок большого диаметра (28–36 F).

Трубки малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают трубкам большого калибра (20–24 F).

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 53 больных со спонтанным пневмотораксом, So и Yu не выявили преимуществ при использовании систем отсоса.

Minami и соавт. обнаружили, что присоединение к дренажной трубки однонаправленного клапана (типа Heimlich) позволяет добиться расправления легкого у 77% больных со спонтанным пневмотораксом.

В настоящее время наиболее принятой методикой является присоединения дренажной трубки к “водяному замку”, данных о преимуществе клапана Heimlich перед “водяным замком” нет.

Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки, особенно у больных ПСП, который произошел несколько дней назад, может привести к развитию реэкспансионного отека легких.

Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетки после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и на противоположной стороне.

Распространенность реэкспансионного отека легких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе легких, молодом возрасте больных (до 30 лет). Летальность при реэкспансионном отеке легких, по данным исследования Mafhood и соавт., включавшем 53 больных, может достигать 19%.

При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатия) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряженного пневмоторакса.

Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха. Противники метода опасаются развития повторного легочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой “утечки” воздуха, которую не позволяет выявить “воздушный замок”.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов.

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.

Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора).

Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина.

После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%. Определенную тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность.

Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции). Характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Перспективными кандидатами в качестве склеротических агентов в настоящее время рассматриваются трансформирующий фактор роста и нитрат серебра.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
двусторонний спонтанный пневмоторакс;
контралатеральный пневмоторакс;
спонтанный гемопневмоторакс;
рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

По данным метаанализа Schramel и соавт., число рецидивов пневмотораксов после ВАТ (общее число больных 805) составляет 4%, что сравнимо с числом рецидивов после обычной торакотомии (общее число больных 977) – 1,5%. В целом эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность химического плевродеза, выполненного во время дренирования плевральной полости.

Ургентные мероприятия

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 нед и воздушных перелетов в течение 2 нед.
Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Прогноз

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

гемоторакс, пневмоторакс;
эмпиема плевры;
дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

большая - для дренирования гноя, крови;
средняя - для серозной жидкости;
малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.