Злокачественные опухоли у детей: первые симптомы. Опухоли из камбиальных эмбриональных тканей

Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых. В основном различают 4 особенности:

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша . Поэтому подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне , часто располагавшихся не на месте - дистопично . Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей является большая частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных , в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще. Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоликожных покровов - ангиомы и невусы .

Третьей особенностью опухолей у детей являются преобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение. Среди сарком в детском возрасте преобладают лимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детей от периода новорожденности до 6-летнего возраста . Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

Примечание:

Опухоли, которые наиболее характерны для детей и практически не встречаются у взрослых (нефробластома, нейробластома, ретинобластома);

Опухоли, которые у взрослых занимают существенное место в структуре заболеваемости, у детей наблюдаются крайне редко (рак желудка, кишки);

У детей на первом месте по частоте заболеваемости находятся гемобластозы, затем опухоли центральной нервной системы, почек, костей, мягких тканей и т.д.;

Существует два возрастных пика заболеваемости: до 4-6 лет и в 11-12 лет. У детей младшего возраста чаще диагностируются лейкозы, нефробластома, нейрогенные опухоли; в подростковом возрасте - новообразования костей, болезнь Ходжкина;

В отличие от взрослых опухоли детского возраста в основном не связаны с факторами риска, обусловленными образом жизни, например, курением, потреблением алкоголя, неправильным питанием и недостаточной физической активностью;

Несмотря на редкость опухолей у детей и впечатляющие успехи лечения, злокачественные опухоли остаются ведущей причиной смерти у детей моложе 15 лет, уступая лишь несчастным случаям в большинстве возрастных групп.

Классификация.

Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.

Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический (гистогенетический) принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики: доброкачественные О., злокачественные О. и опухолеподобные процессы . Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.

В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые и диффузные О.. По отношению к просвету полых органов рост О. может быть экзофитным (О. выступает в просвет полого органа) и эндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).

Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM ) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов.

В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания :

первая - опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

вторая - опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах;

третья - опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

четвертая - опухоль распространяется на соседние органы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Установление у каждого больного морфологического типа опухоли и клинической стадии заболевания составляет основу диагностики, что, в свою очередь, определяет характер и объем лечебных мероприятий, а в ряде случаев и прогноз заболевания.

Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно.

Если исходить из принципов онтогенетического развития , то все опухоли у детей можно разделить на три основных типа:

· К опухолям 1 типа относятся тератомы, или кератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще экстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опухоли мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.

· К опухолям 2 типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития . Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей 2 типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям 2 типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.

· К опухолям 3 типа относятся опухоли, возникаюшие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Многие злокачественные опухоли у детей возникают в самом раннем возрасте. Некоторые из них являются следствием семейной предрасположенности, обусловленной генетическими (наследственными) факторами. Воздействием радиации можно объяснить развитие некоторых типов опухолей детского возраста. Причина большинства злокачественных опухолей у детей остается не выясненной.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей представляет большие сложности. Для этих целей можно рекомендовать регулярный медицинский осмотр и обследование. При этом важно вовремя обратить внимание на появление необычных признаков и симптомов, которые могут включать наличие припухлости или опухолевого образования, бледность кожи и повышенную утомляемость, необъяснимое появление синяков, боли или прихрамывание, длительную температуру, частые головные боли с рвотой, неожиданное ухудшение зрения, быстрое похудение.

Основные формы злокачественных опухолей у детей:

Лейкоз представлен главным образом острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), который составляет 33% от общего числа опухолевых заболеваний у детей и занимает первое место по частоте.

Опухоли головного и спинного мозга занимают второе место по частоте и развиваются преимущественно в мозжечке и стволе головного мозга. У взрослых, в отличие от детей, опухоли возникают в различных частях головного мозга, но чаще всего в полушариях. Новообразования спинного у детей и взрослых встречаются значительно реже.

Нефробластома (опухоль Вилмса) поражает почки, причем опухоль может быть одно- и двусторонней. Встречается чаще всего в возрасте 2-3 лет.

Нейробластома является наиболее частой внечерепной опухолью, которая возникает преимущественно в животе у детей первого года жизни.

Ретинобластома - злокачественная опухоль глаза, которая встречается редко, но является причиной слепоты у 5% больных.

Рабдомиосаркома - самая частая опухоль мягких тканей у детей.

Остеогенная саркома - наиболее частая первичная костная опухоль у детей и молодых взрослых.

Саркома Юинга встречается несколько реже и обычно у детей и подростков.

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) развивается из лимфатической ткани (лимфатические узлы и органы иммунной системы) как у детей, так и взрослых, чаще всего в двух возрастных группах: от 15 до 40 лет и после 55 лет. У детей до 5 лет болезнь Ходжкина диагностируется очень редко. 10-15% опухолей выявляется в возрасте 16 и менее лет.

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома) занимает третье место по частоте и, аналогично болезни Ходжкина, возникает из лимфатической ткани.

Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение - иссечение в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных опухолях, в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.

Химиотерапия предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики - вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др.

Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.

Наиболее типичные врождённые опухоли (гамартомы) - сосудистые образования (гемангиомы, лимфангиомы и смешанные опухоли). Сосудистые опухоли - вторые по частоте (после рецидивирующего папилломатоза) доброкачественные новообразования дыхательных путей у детей. Чаще всего эти опухоли поражают слизистые оболочки гортани, реже - трахею, полости глотки и рта, кожу. Они могут иметь локализованный и распространённый характер.

Гемангиомы встречаются наиболее часто. У детей они выявляются преимущественно в ранние сроки внутриутробной жизни, что уже может указывать на их врождённый характер. При этом они чаще встречаются у лиц женского пола, обычно медленно растут, иногда их рост вообще отсутствует, однако спонтанная регрессия опухоли происходит редко.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, являются ли гемангиомы истинными доброкачественными опухолями или это гамартомы. Гемангиомы рассматривают как следствие неправильного развития сосудистых зачатков на месте слияния зародышевых листков и вокруг естественных отверстий. Невропатическая теория происхождения гемангиом связывает их возникновение с внутриутробным повреждением нервных ветвей, в зоне иннервации которых впоследствии произошло их развитие. Нельзя исключить и значение внутриутробной травмы в возникновении гемангиом. По своему строению доброкачественные сосудистые опухоли делят на истинные и ложные гемангиомы. К группе истинных гемангиом относят сосудистые дизэмбриоплазии, к группе ложных - сосудистые аномалии, обычно не имеющие склонности к росту и, естественно, не дающие осложнений в связи с их ростом. В гортани наиболее часто наблюдаются истинные гемангиомы, которые, в свою очередь, подразделяются на капиллярные, кавернозные и ветвистые.

Капиллярные гемангиомы могут быть поверхностными, подслизистыми и сме-шанными. Поверхностные капиллярные гемангиомы могут обладать экзофитным ростом, и тогда они возвышаются над уровнем слизистой оболочки, имеют чёткие границы, ярко-красный или тёмно-багровый цвет и мелкобугристую поверхность.

Телеангиоэктатические капиллярные гемангиомы образованы мелкой сетью капилляров и не имеют чётких границ. Подслизистые гемангиомы - эластические опухоли, в тканях которых просвечивают синеватого или багрового цвета сосуды. Смешанные гемангиомы сочетают в себе все описанные формы роста. Кавернозные гемангиомы имеют чёткие границы, цвет их тёмно-багровый, поверхность чаще гладкая, однако может быть и бугристой. При надавливании опухоль эластической консистенции, легко уменьшается в размерах. Ветвистые гемангиомы обычно образованы соединяющимися между собой клубками извитых сосудов, чаще всего они обширные и распространяются на слизистые оболочки нижнего отдела глотки, полости рта, слизистые оболочки губ и на кожу лица.

Лимфангиома - доброкачественная опухоль, состоящая из расширенных лимфатических сосудов, которые могут образовывать полости различной формы и величины. Чаще всего их выявляют при рождении или в первые месяцы после рождения. По распространённости они могут быть ограниченными или диффузными. Простая лимфангиома имеет вид мягкоэластической опухоли без чётких границ. Опухоль деформирует анатомические части органа, в котором она сформировалась.

Кавернозная лимфангиома обычно имеет мягкоэластическую консистенцию, нечёткие границы. Прорастает ткани до мышц, вызывая деформацию органа, нарушение дыхания и разделительной функции гортани. Травматизация опухоли приводит к возникновению эрозии, кровоточивости, вторичному воспалению. Кистозная лимфангиома имеет мягкую консистенцию, состоит из множества кист, заполненных светлой и прозрачной жидкостью. Диагностика сосудистых опухолей облегчается при наличии аналогичных обра-зований на слизистой оболочке полости рта и на коже. В сомнительных случаях производят биопсию, которая требует осторожности из-за опасности кровотечения.

Гамартомы - опухоли, развивающиеся на почве тканевого порока развития. Гамартома гортани - доброкачественное новообразование. В зависимости от локализации в гортани она может вызывать симптомы обструкции, дисфагию, аспирацию, охриплость. Встречается редко. Гистологически новообразование состоит их зрелых тканей, рост которых идёт с нарушением нормального запрограммированного развития. В опухоли могут быть обнаружены зрелая жировая клетчатка, фиброзные волокна, скелетные мышцы со следами процессов атрофии, дегенерации и регенерации. Впервые гамартома была обнаружена в 1984 г. доложил о двух случаях гамартомы, которая в обоих случаях сочеталась с задней расщелиной гортани. Подобные сочетания могут встречаться как наследственное заболевание в составе синдрома Паллистер-Халла, имеющего аутосомно-доминантный тип наследования (гамартома гипоталамика, расщелина гортани). В литературе описан и синдром множественной гамартомы: гамартома кожи, грудной и щитовидной железы при болезни Каудена - комплексе множественных врождённых аномалий у женщин, имеющем аутосомно-доминантное наследование. И хотя среди таких больных не описана гамартома гортани, подобную локализацию исключать нельзя.

Обследование включает в себя рентгенологическое исследование, ларингоскопию, фиброскопию, биопсию. Дифференцировать гамартому необходимо от тератом, хористом и дермоидных кист. При этом следует иметь в виду, что тератомы содержат зрелую и незрелую ткани из всех трёх зародышевых листков (эндо-, мезо- и эктодермы). Дермоидные кисты состоят из многослойного ороговевающего эпителия с экто- и мезодермальными элементами, формирующими придатки. Хористома - это зрелая патологическая ткань, располагающаяся в местах, где она обычно не встречается. Гамартома локализуется там, где обычно располагаются ткани, из которых она состоит, но при этом они имеют опухолевую архитектонику.

Развитие опухолей у детей имеет несколько особенностей.

Первой особенностью опухолей у детей по сравнению с опухолями у взрослых является их возникновение у детей на основе дизонтогенеза - нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша.

Иными словами подавляющее большинство опухолей у детей возникает из порочно развитых тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагающиеся не на месте -дис- топично, т.е. большинство опухолей детского возраста бывают тератоидными. Тератома (в переводе с греческого означает урод, уродство, чудовище) - опухоль возникающая на основе дизонтогенеза на любом из этапов внутриутробного развития. Смещение тканевых зачатков, потеря ими связи с окружающими растущими и формирующимися тканями приводит к тому, что эти зачатки лишаются гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Благодаря такому выключению регулирующих влияний смещенные зачатки тканей приобретают известную автономность. Эта автономность является предпосылкой возникновения истинного опухолевого роста.

У взрослых тератоидные опухоли встречаются сравнительно редко, у детей же это основной вид опухолей. Так по данном Виллис на 704 случая новообразований у детей дизонтогенетические опухоли наблюдались в 339 случаях, что составляет 50%.

Второй особенностью опухолей у детей является частота у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных опухолей. У взрослых же злокачественные опухоли встречаются значительно чаще. B нашей стране доброкачественные опухоли, у детей встречаются от 83,2 до 92,8% от общего количества опухолей у детей. Соответственно злокачественных опухолей у детей колеблется от 16,7 до 7,2%. Имеется мнение, что редкость злокачественных опухолей у детей связана с длительностью инкубационного периода при воздействии кангеро- генов. Поэтому злокачественные заболевания возникают в другие возрастные периоды, чаще после 40-50 лет. Имеет значение и меньшая частота соприкосновения детей с канцерогенами, а также, вероятно, эндокринные и обменные особенности организма ребенка.

Третьей особенностью опухолей у детей является преобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых преобладает рак, саркомы встречаются реже. Высказывается предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом еще внутриутробно от матери, циркулируя в крови, прежде всего соприкасаются с тканями мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов. Указывается также на значение эндокринного статуса ребенка, а именно на активное функционирование у детей вилочковой железы и малую активность половых желез.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с течением злокачественных опухолей у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональная нефрома и гамартомы) у детей долго сохраняется экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям и долго не метастазируют. Своевременное оперативное удаление этих опухолей приводит к полному выздоровлению ребенка. У детей наблюдается иногда переход злокачественных опухолей (например невробластом) в доброкачественные опухоли (ганглионевромы), что у взрослых никогда не наблюдается.

Эти особенности течения некоторых злокачественных опухолей у детей пока не получили своего объяснения. Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет их классификацию. C одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного генеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому исходя изонтогенетического развития, все опухоли у детей делят на три основных типа:

I. Опухоли первого типа. K ним относятся тератомы. Они возникают при хаотичном неполном отщеплении некоторых бластомер. По гистологическому строению различают организмоидные тератмы, построенные не только из различных тканей, но и из зачатков различных органов (они образуются, очевидно, при отщеплении бластомеров в период бластулы). Органоидные тератомы построены из разнообразных тканей (они по-видимому, образуются при отщеплении зародышевых листков эмбриона в период органогенеза). Гистиоидные тератомы состоят из какой-то одной ткани, они, очевидно, образуются при нарушении развития как эмбрионального, так и раннего фетального периода.)

Различают зрелые и незрелые тератомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода и теряют свой недифференцированный характер к моменту рождения ребенка. Поэтому они не обладают полной автономностью и в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома в своем составе содержит незрелые недифференцированные ткани, не соответствующие возрасту носителя опухоли, способные к прогрессирующему росту, дают метастазы и являются истинными злокачественными опухолями.

II. Опухоли второго типа - это те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в центральной нервной системе, в симпатических ганглиях и в надпочечниках в ходе нормального возрастного развития. Так у ребенка в возрасте до одного года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогониев с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки, сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 летнего возраста.

Особенностью опухолей второго типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдается. Сюда относятся медуллобластомы, рети- нобластомы, нейробластомы.

III. K опухолям третьего типа относятся те опухоли, которые возникают по типу взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей.

Частные формы опухолей.

1. Гемангиомы - опухоли из кровеносных сосудов, обладают автономным, прогрессирующим ростом. У детей наблюдаются два основныхтипа: капиллярная и кавернозная гемангиомы.

Капиллярная гемангиома - гамартома(гистиоидная тератома) из пролиферирующих капилляров, имеет виддольчатого узелка синеватого или красноватого цвета. Локализуется капиллярные ангиомы преимущественно в коже, реже - печени и других органах. Могут изъязвляться и тогда у детей грудного возраста служат источником сепсиса. Состоят из капилляров с 2-3 слоями эндотелия. B просветах капилляров имеется кровь. Особенность капиллярных ангиом является инфильтративный характер роста, с чем связаны частые рецидивы после их удаления.

Метастазов опухоль никогда не дает.

Кавернозная гемангиома - чаще порок развития сосудов, чем истинная опухоль, встречается у детей реже, чем капиллярная. Имеет вид сине-багрового узла губчатого строения в разрезе. Локализуется в печени, коже, желудочно-кишечном тракте и в других органах. У детей грудного возраста изредка встречаются врожденные гигантские кавернозные ангиомы, занимающие 2/3 объема печени, дети погибают от кровотечения. Кавернозные

ангиомы состоят из сосудистых полостей, разделенных соединительнотканными перегородками и заполненных кровью. Вследствие тромбоза полостей с организацией тромбов может наступить полное рубцовое превращение ангиомы. B рубце обнаруживаются кровяные пигменты.

Гемангиома артериальная имеет ветвистый характер т. e. распространяется на значительное протяжение. Состоит из ветвящихся и атипично построенных сосудов артериального типа. У детей встречается крайне редко.

Гемангиоэндотелиома встречается у детей относительно часто. Это капиллярная ангиома с пролиферирующим эндотелием. Опухоль растет очень быстро, но не метастазирует.

Ангиосаркома - плотная, бугристая опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани, на разрезе с очагами кровоизлияний, некроза и кистами с кровянистым содержимым. Состоит из тяжей полиморфных веретенообразных, полигональных и круглых клеток, среди которых видны щели и полости, напоминающие сосуды, заполненные плазмой или кровью. Между тяжами клеток имеется рыхлая сеть аргирофильных волокон. Локализация этих злокачественных опухолей может быть самая разнообразная, они чаще встречаются у детей в возрасте 3-5 лет.

Опухоли из лимфатических сосудов - лимфангиомы - встречаются у детей реже, чем гемангиомы. B гипертрофической лимфангиоме имеет место пролиферация эндотелия лимфатических капилляров, образование кавернозных полостей с муфтами из лимфоидных клеток в их стенках. Наблюдаются врожденные гигантские лимфангиомы тел, которые могут достигать размера с детскую голову. Опухоль прорастает органы шеи, приводит к асфиксии или вторично инфицируется. Удаление её невозможно. Опухоль состоит из многочисленных полостей, выстланных эндотелием, между ними имеется бедная клетками рыхлая мезенхимальная ткань, наблюдается пролиферация солидных тяжей из эндотелия и капилляров, за счет которПх и осуществляется инфильтрирующий рост. Редко у детей встречаются лимфан- гиосаркомы.

Рабдомиома - доброкачественная опухоль из эмбриональных мышечных клеток. Наблюдается преимущественно у детей. Локализуется в сердце, в мышцах конечностей в виде узла, достигающего иногда большого размера - до 10-15 см. в диаметре, коричневого цвета на разрезе. Состоит из клеток, напоминающих эмбриональные миобласты, имеющих то форму волокон, то крупных клеток со светлым ядром и широкой светлой цитоплазмой.

Эмбриональная рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из отщепившихся эмбриональных зачатков мышечной ткани. B цитоплазме обнаруживаются продольная и поперечная ис- черченность. Состоит из крупных клеток с крупными, часто полиморфными ядрами, напоминающими эмбриональные миобласты. Локализуется у детей эктопично в органах малого таза: в мочевом пузыре, влагалище, клетчатке малого таза, половых железах, реже в носоглотке и других органах. Инфильтрируя органы малого таза, вызывает обструкцию мочевыводящих путей вплоть до развития уремии, изъязвляется, кровоточит, подвергается вторичному инфицированию. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в легкие.

Эмбриональная нефрома (опухоль Вильмса, аденосаркома)- злокачественная опухоль почки, развивающаяся из почечной закладки- метанефрогенной ткани. Долго растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя ткань почки. Иногда достигает гигантских размеров. Ha разрезе розовато-белого цвета, узловатого вида с очагами свежих и старых кровоизлиянии. Позднее опухоль прорастает окружающие ткани и метастзирует гематогенно в легкие. За редким исключением эмбриональная нефрома (нефробластома) встречается только у детей и по частоте у них занимает четвертое место среди других опухолей. Наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 4 лет.

Гепатобластома - злокачественная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной закладки. B виде многочисленных беловато-желтоватых узлов прорастает ткань печени, растет быстро, метастазирует в лимфатические узлы и гематогенно в легкие. Опухоль встречается преимущественно у детей грудного и раннего возраста. Смертельный исход может наступить у ребенка до развития метастазов от кровоизлияния в брюшную полость, так как опухоль богата сосудами и кровотечение возникает иногда при небольшой травме.

Тератомы организмоидные и органоидные - это экспансивно растущие опухоли, часто достигают большого размера, состоят из разнообразных тканевых структур, производных всех трех зародышевых листков.

Тератобластома - злокачественная опухоль, в которой присутствуют поля незрелой, активно пролиферирующей эмбриональной ткани, часто неясного гистогенеза, которые могут комбинировать с элементами зрелой ткани. Тератобластомы растут быстро и метастазируют. Тератомы имеют определенную типичную для них локализацию - яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа.

Медуллобластома - это злокачественная опухоль из нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток - медулло- бластов. Метастазирует ликворным путем в пределах центральной нервной системы. Очень редко дает гематогенные метастазы в легкие.

Ретинобластома - злокачественная опухоль из эмбриональных недифференцированных клеток сетчатки глаза. Опухоль прорастает, окружающие ткани приводит к выпячиванию глаза, обезображивает лицо прорастает область основания черепа. Метастазирует в кости, печень, реже в легкие, а также в лимфатические узлы.

Нейробластома - злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. Чаще встречается у детей в возрасте до одного года, но может наблюдаться до 11-летнего возраста.

Хотя у детей опухоли развиваются редко, рак является наиболее распространенной причиной детской смертности, уступая только несчастным случаям. В таблице ниже приводятся цифры, иллюстрирующие заболеваемость раком у детей в Великобритании. Достигнуты существенные успехи в лечении почти всех видов детских раков.

По мере исследования патогенеза заболевания , и разработки эффективных методов терапии, количество вылеченных детей существенно увеличивалось. Разработка новой тактики лечения привела к возникновению специализированной отрасли онкологии - педиатрической онкологии. Наиболее успешно детские раки лечатся в специальных педиатрических онкологических центрах.

Для случаев многих опухолей удалось увеличить выживаемость больных на 10-15%. С другой стороны, при лечении, например, опухоли Вилмса в обычной клинике получены такие же результаты по выживаемости, как и в специальных центрах. Это достигается за счет перелечивания больных в обычной клинике. В последние годы при некоторых онкологических центрах созданы специальные отделения для лечения рака у контингента молодых больных.

Эти отделения организованы по принципу педиатрических онкологических подразделений , однако, в первую очередь, они специализируются на лечении юношей и девушек, а также на устранении психологических последствий развития рака у молодежи.

Об этиологии детских опухолей известно мало. Одной из причин, вызывающих предрасположенность к разитию опухолей у детей, может быть ионизирующее излучение, например если в период беременности мать была подвергнута облучению. Другой пример - облучение зобной железы с терапевтическими целями, по поводу ее гиперплазии, в результате которой увеличивается риск развития рака щитовидной железы.

Предполагалось, что возможной причиной развития детских раков могут быть канцерогены, проникшие через плацентарный барьер. Убедительным доказательством в пользу этого предположения является случай развития аденокарциномы влагалища у девочки подросткового возраста, мать которой 20 лет назад прошла курс лечения диэтилстильбэстролом по поводу угрожающего выкидыша.

Среднегодовое число зарегистрированных случаев рака в Великобритании, и заболеваемость на 1 млн населения по каждой возрастной группе.

Иногда развитие рака у детей связано с наследственным фактором. В настоящее время известно, что для некоторых детских опухолей характерны хромосомные аномалии. Некоторые из аномалий возникают в клетках и рассматриваются в разделах, посвященных соответствующим опухолям. Другие (конститутивные) аномалии наследуются, и они перечислены в таблице ниже. Некоторые врожденные дефекты и наследственные синдромы, вероятно, могут быть связаны с развитием опухолей.

Так, для детей с болезнью Реклингаузена характерен повышенный риск развития опухолей (главным образом, нейрогенных сарком). Редкий синдром гемигипертрофии может быть связан с развитием опухоли Вилмса и гепатобластомы. Опухоль Вилмса связана с аниридией и с многими другими врожденными аномалиями.

Наряду с наследуемыми заболеваниями неонкологического характера, при которых увеличивается риск образования опухолей, известны наследуемые генные мутации, для которых характерен крайне высокий риск развития исключительно раковых заболеваний. Примером является ретинобластома, типично семейное заболевание (особенно это характерно для ее двухсторонней формы).

Ретинобластома развивается примерно у половины потомства детей носителей этого заболевания. Еще одним примером служит синдром Ли-Фраумени, связанный с мутацией в гене р53, при которой в семьях детей больных саркомой наблюдается высокий риск заболевания раком.

Роль остальных генетических нарушений пока не выяснена. Если у одного из однояйцевых близнецов развился острый лейкоз, то очень велика вероятность того, что второй тоже заболеет. Общий риск развития рака в детском возрасте составляет 1:600, в то время как для сибсов 1:300.

Известны географические и этнические различия в заболеваемости детскими раками, которые, в дальнейшем, могут прояснить причины их развития. Рак печени распространен на Дальнем Востоке, ретинобластома в Индии, лимфома кишечника в Израиле, а лимфома Беркитта в Уганде. В Африке крайне редки случаи заболевания саркомой Юинга.

В Великобритании и США соотношение между опухолями различных групп относительно постоянно: 20-25% приходится на опухоли центральной нервной системы (ЦНС) и глаза, 33% состаляют лейкозы и 35% солидные опухоли (в основном, опухоль Вилмса и нейробластома). Большинство этих опухолей развивается в возрасте до 4 лет, хотя для некоторых, например для опухолей костей и лимфом, характерна вторая волна, которая приходится на возраст между 6 и 14 годами.

Вообще говоря, выживаемость среди заболевших маленьких детей выше, чем среди более взрослых. Особенно это характерно для нейробластомы и ретинобластомы. По мере совершенствования методов лечения в педиатрии, рак стали признавать как одну из причин детской смертности, несмотря на очевидные успехи, достигнутые в его лечении.

У детей достаточно распространенными являются опухоли ЦНС . Они рассматриваются в разделе, посвященном опухолям головного мозга у взрослых. В обсуждаются лейкозы и лимфомы детского возраста.

Генетические (наследственные) факторы рака

Нарушения	Виды рака
Хромосомные аномалии Синдром трисомии 21 (синдром Дауна) XXY 47 (синдром Кляйнфельтера) Мозаицизм (45X0/46XY) Хромосома 11р (аниридия - синдром Вильма) Хромосома 13q (множественные пороки развития)	Острая лейкемия Рак молочной железы Гонадобластома Опухоль Вильма Ретинобластома
Наследственные полипоидные заболевания Полипоз coli (АД) Синдром Гарднера (АД) Полипоз кишечника тип II (АД) Тилозис пальмарис (АД)	Рак толстой кишки Рак двенадцатиперстной кишки Рак пищевода
Кожно-неврологические заболевания Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз) (АД) Ретинальные/церебральные ангиоматозы (болезнь Гиппсля-Линдау) (АД) Туберозный склероз (АД) Раки молочной железы и яичников BRCA1 и BRCA2	Саркомы, глиома Острая неврома Медуллярный рак щитовидной железы Феохромоцитома Гипернефрома Эпендимома Глиомы Рак молочной железы и яичников
Детские болезни. Иммунодефицитные состояния Связанный с Х-хромосомой лимфопролиферативный синдром (ХХР) Атаксия-телеангиэктазия (АР) Сцепленная с полом агаммаглобулинемия (агаммаглобулинемия Брутона) (MP) Синдром Вискотта-Олдрича (ХХР) Дефицит иммуноглобулина А (С, АД, АР)	Лимфомы Лимфомы Рак желудка Лимфомы Лимфомы Аденокарциномы
Разнородные заболевания Гемигипертрофия (АР) Синдром Беквита (гигантизм, мегалоглоссия, олигофрения, висцеромсгалия) (С) Множественная энходрома (синдром Оллиера) (С) Синдром Блума (телеангиэктазия, карликовость, хрупкость хромосом) (АР) Анемия Фанкони (нарушение костей скелета, умственная отсталость, образование пигментных бляшек)	Опухоль Вильма Гепатобластома Опухоль Вильма Гепатобластома Хондросаркома Лейкемии Множество других раковых заболеваний Острая лейкемия

АД - аутосомальная доминанта, АР - аутосомальный рецессив, С - случайный, ХХР - связанный с Х-хромосомой рецессив

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша. Поэтому подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагавшихся не на месте - дистопично. Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей является частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных, в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще.

Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоли кожных покровов - ангиомы и невусы.

Среди саркрм в детском возрасте преобладают лимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детей от периода новорожденности до 6-летнего возраста. Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

К опухолям I типа относятся тератомы, или тератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом..

К опухолям II типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития. Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей II типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям II типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.

К опухолям III типа относятся опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.

23. Тератомы и тератобластомы, их виды.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы (см. Опухоли). Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы .

Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чащеэкстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью.

Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов.

24. Опухоли из сосудов. Ангиомы у детей.

Гемангиома - опухоль из кровеносных сосудов, обладает автономным, прогрессирующим ростом в отличие от гемангиоэктазий, местного расширения сосудов, при которых прогрессирующий рост отсутствует. У детей наблюдаются два основных типа: капиллярная и кавернозная гемангиомы.

Капиллярная, или гипертрофическая, гемангиома (см. Опухоли) - гамартома из пролиферирующих капилляров, имеет вид дольчатого узелка синеватого или красноватого цвета. Это самая частая доброкачественная опухоль у детей. Однако иногда, особенно у детей грудного возраста, она начинает быстро расти. Редко встречаются гигантские врожденные частично капиллярные, частично - кавернозные гемангиомы, сопровождающиеся тромбоцитопенией, массивными кровотечениями со смертельным исходом (синдром Казабаха-Меррита). Локализуются капиллярные ангиомы преимущественно в коже, реже - в печени и других органах и характеризуются высокой пролиферативной способностью. Они могут изъязвляться, и тогда у детей грудного возраста они служат источником сепсиса. Особенностью капиллярных ангиом является инфильтративныи характер роста, с чем связаны частые рецидивы после их удаления. Метастазов опухоль никогда не дает.

Кавернозная гемангиома - скорее порок развития сосудов, чем истинная опухоль, встречается у детей реже, чем капиллярная. Локализуется в печени, коже, желудочно-кишечном тракте и в других органах. У детей грудного возраста изредка наблюдаются врожденные гигантские кавернозные ангиомы, занимающие до 2/3 объема печени. Такие больные погибают от кровотечений. Гемангиомы могут подвергаться рубцеванию - самопроизвольной регрессии.

25. Нефробластома (опухоль Вильмса).

Нейробластома - наиболее частая солидная детская опухоль, развивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейробластомы составляет 6-8 случаев на миллион детей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14%. В 85-90% нейробластомы обнаруживают у детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома бывает несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков.Существует наследственная предрасположенность к развитию нейробластомы. Частота опухоли повышена у близнецов и сибсов, при синдроме Видеманна-Бекуита, нейрофиброматозе. У маленьких детей опухоль, как правило, обнаруживают случайно при пальпации живота или рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. У старших детей опухоль в большинстве случаев, к сожалению, диагностируют лишь при проявлении отдалённых метастазов. Диагностика нейробластомы основана на клинических и морфологических данных. Результаты биохимических и цитогенетических исследований помогают в диагностике, но недостаточно специфичны. В крови пациентов увеличена концентрация катехоламинов, в 90% повышено их выделение с мочой. В клинической практике используют определение суточной экскреции ванилилминдальной и гомованилиновой кислот.

Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация - мозговое вещество надпочечников и параспинальные ганглии, реже - область таза, шеи, груди. У взрослых нейробластомы изредка находят в области головы, шеи, ног.

Морфология . Макроскопически нейробластома имеет вид узла, его размеры могут значительно варьировать. Часть нейробластом чётко отграничена от окружающих тканей и может иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечную и нижнюю полую вены, аорту). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга. В крупных опухолях нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты. Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли. В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 24-7). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и расположены в фибриллярной строме. Иногда в опухолях наблюдают формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронной микроскопии в опухолевых клетках видны нейросекреторные гранулы и нервные отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию клеток типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром с хорошо выраженными ядрышками, в ткани опухоли увеличено количество фибриллярной стромы. Опухоль с законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окружёнными пучками соединительной ткани, нервных волокон, шванновскими клетками. Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль может иметь участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы устанавливают лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Ряд нейробластом подвергается дифференцировке и дозревает до ганглионейром или спонтанно регрессирует. Регрессия чаще происходит при маленьких размерах опухоли. Метастазы наблюдают в 50% случаев нейробластом у детей до 1 года и в 70% случаев в более старшем возрасте. Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, костный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.

26. Гепатобластома.

Частота гепатобластомы - 1 случай на 100 тыс. детей до 15 лет. Среди опухолей детского возраста она составляет не более 5%. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Более половины случаев выявления опухоли происходит в возрасте до 2 лет.У детей с гепатобластомами описывают ряд хромосомных аномалий, менее постоянных, чем при нейробластоме [потеря гетерозиготности 11р15.5, изохромосома i(8q), трисомия 20, трисомия 2, мутация гена р53 в кодоне 249]. Описаны семейные случаи гепатобластомы. Возможно сочетание опухоли с рядом заболеваний и состояний: гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, меккелевым дивертикулом. Не обнаружено связи опухоли с приёмом матерью во время беременности гепатотоксических веществ (алкоголя, нитрозаминов, эстрогенов), а также с гепатитом, перенесённым во время беременности. В то же время, существуют указания на связь гепатобластомы с фетальным алкогольным синдромом.

Клинические проявления гепатобластомы. Обычно опухоль обнаруживают случайно при пальпации живота. Сопутствующее повышение содержания α-фетопротеина в крови используют для диагностики опухоли и выявления рецидивов. Реже опухолевые клетки синтезируют хорионический гонадотропин, что может вызвать преждевременное половое созревание. Типично развитие выраженного тромбоцитоза в связи с синтезом опухолью тромбопоэтина.

Обычно гепатобластома развивается в правой доле печени, иногда в обеих долях. Опухоль имеет вид плотного многоузлового образования желтовато-коричневого цвета, может быть окружена капсулой. Часто возникают очаги некроза с образованием кистозных полостей и кровоизлияний.

Морфология . Микроскопическая картина зависит от степени зрелости опухолевых клеток, соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов опухоли. Эпителиальный компонент опухоли может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки образуют колонки, такие участки бывает трудно отличить от нормальной печени плода. В менее зрелых опухолях клетки с меньшим ободком цитоплазмы нередко образуют тубулярные структуры; в таких опухолях часты митозы. Анапластические формы гепатобластомы могут быть крупно- и мелкоклеточными.

Иммуногистохомически в гепатобластомах обнаруживают α-фетопротеин, в ряде случаев - рецепторы трансферрина. Возможный маркёр - печёночный белок, связывающий жирные кислоты.

Прогноз . При сочетании хирургического лечения и комбинированной химиотерапии 18-месячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли имеют лучший прогноз по сравнению с гиперплоидными). Вероятно, как и при других эмбриональных опухолях, у маленьких детей прогноз лучше.

27. Медуллобластома. Нейробластома

Медуллобластома - злокачественная опухоль из нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток - медуллобластов. Состоит из овальных или округлых клеток со скудной почти неразличимой цитоплазмой. Клетки складьгваются в розетки (образуют кольцевидные структуры), в центре которых обнаруживаются клеточные отростки. Типичным является образование ритмичных структур, имеющих вид клеточных рядов или колонок (рис. 333). Считают, что в ходе онтогенеза медуллобласты дифференцируются на нейробласты и спонгиобласты. Опухоль встречается преимущественно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии - по линии смыкания медуллярной трубки. Она мягкой консистенции, серовато-розового цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку. Метастазирует по ликворным путям в пределах ЦНС. Очень редко дает гематогенные метастазы в легкие.

Нейробластома - злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. В последнее время появилась точка зрения, что нейробластомы гистогенетически относятся к апудомам, так как они выделяют катехоламины. Локализуются в области надпочечников, симпатических узлов шеи или грудной полости, забрюшинном пространстве. Может возникать мультицентрично - в обоих надпочечниках, в надпочечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, который разрушает надпочечник, на разрезе розовато-белого цвета, с многочисленными некрозами и кровоизлияниями. Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой - симпатогониев, откуда старое название этого недифференцированного вида опухоли - симпатогониома. Клетки образуют розетки (рис. 334), в центре которых при импрегнации серебром выявляются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях - симпатобластомах клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра светлее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливее. Еще более дифференцированный тип опухоли - ганглионейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных клеток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы и ганлионейрофибромы , как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. Различают два типа метастазов: 1) в регионарные лимфатические узлы и печень; 2) в кости скелета - ребра, позвоночник, кости таза и черепа. Иногда наблюдаются метастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повышением артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками опухоли катехоламинов, которые у больного можно встречается у детей до 1 года, но может наблюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи нейробластомы у плодов и новорожденных, у взрослых она описывается как казуистика.